# ORAL KIRURGI 2 # **ORAL KIRURGI 2** ## F1 \- KIRURGISKA PRINCIPER **KIRURGISKA PRINCIPER:** - *Preoperativt* - *Operativt* - *Postoperativt* PREOPERATIVT: **Pre-operativ utredning:** Man gör en adekvat preoperativ utredning, dvs anamnes, status på patienten, det allra viktigaste steget innan det operativa för att ta reda på vad det är för patient man behandlar. - **Medicinskt status** \- allmäntillstånd, måste ta reda på vilka sjukdomar, mediciner som patienten har och hur detta påverkar vår behandling. - **Riskbedömning** \- viktigt att bedöma patientens allmänna tillstånd, om det är nödvändigt att t.ex. en tand extraheras, väg över nytta över riskerna, har patienten allvarliga besvär från tanden att den måste bort, eller kan man ha kvar den. - **Kirurgisk diagnos** \- preoperativt man måste ha en diagnos för att kunna operera bort något, t.ex. tand, ex på diagnoser som man kan ha för att ta bort en visdomstand: pericoronit, karies, resorption av rot på granntanden, apikal destruktion på visdomstanden - **Indikation/prognos** \- har man en tydlig diagnos kommer detta ge oss en tydlig indikation på varför vi kommer ta bort tanden, och utifrån detta kommer vi kunna sätta ut en prognos på hur behandlingen kommer att förlöpa. - **Preoperativ information/motivation** \- man måste informera patienten och motivera varför vi har tänkt göra de vi ska göra (för att kunna ta bort en tand måste man ha en diagnos-tydlig indikation, därefter ska man informera patienten att man inte tar bort tänder utan diagnos och indikation, man ska även informera patienten om riskerna). OPERATIVT: Det finns olika delar av operativa fasen att ta ställning till som operatören, operationsområdena och instrumenten. **Instrument:** - **Skalpell** \- går att byta ut blad på - **Raspatorium** \- man kan fälla upp sin lambå med den, kommer i olika storlekar - **Sårhake** \- finns olika varianter, håller undan vävnad, man håller i handtaget inte i skaftet. - **Sårslev \-** bra på att få bort extraktion alveol, granulationsvävnad. - **Nålförare** \- finns bra video på hur man håller den, det ska ligga bra i handen, man ska kunna ta fast nålen med den, går att låsa fast. - **Peang \-** håller i vävnad som man vill få bort och ha skalpell för att skära med **Op-område/instrument:** - **Aseptik \-** förhindra uppkomsten av sjukdomsframkallande mikroorganismer. Arbeta aseptiskt innebär att bevara det rena rent och det sterila sterilt. - **Antiseptik** \- kemisk undertryckning av mikroorganismer på levande vävnader/ytor (döda eller hämma tillväxten av mikroorganismer) - **Desinfektion** \- kemisk undertryckning av mikroorganismer på instrument, lokaler mm - **Sterilisation \-** fullständig avdödning av samtliga mikroorganismer. Instrumenten är steriliserade, medan bänk/yta där man lägger duken och instrumenten på är bara desinfekterade. **Operatör och op-område:** faktorer att ta hänsyn till: - Hård-/mjukvävnadskirurgi eller kombination. - Begränsad insyn svåråtkomligt område - Riklig mikrofloramiljö i munhålan, kan potentiellt orsaka infektioner - Muskulär och salivär aktivtet - Känsligt område psykologiskt \- finns patienter som tycker inte om att man är i munnen på dem och drar i läppar. **Operatör \- krav på operatören:** - God överblick över operationsområdet \- det är den som opererar som ska se, och man ställer patientens position efter operatörens insyn. - Undvik skador \- försiktighet i områden där man inte opererar, ex på skador är: skavsår i läppen av att man drar och sliter i de, sår i mungipor. - God sår adaptation skall eftersträvas - God kärlförsörjning av lambåer är viktigt \- ju större lambå (mjukvävnad man fäller upp) man fäller desto mer kärl den har och desto mer blödning, och det är ingen fara att fälla stor lambå för att få bättre insyn i munnen. - Planera incisioner \- hur man skall skära, vilket även ger en god insyn. **Hårdvävnads- och mjukvävnadskirurgi:** Man börjar alltid med mjukvävnadskirurgi eftersom man fäller lambå. Hårdvävnadskirurgi är när man ex tar bort ben runt en tand som ska opereras bort. Man fäller upp lambå för att få åtkomst till benet. När man börjat med sin incision så bryter man den naturliga skyddsbarriären mot underliggande ben. Viktigt att man fäller lambå hela vägen ner mot benet för att få god insyn och åtkomlighet till benet under. Man måste skära bort benet, i benet är fullt med celler som ska fungera lika bra efter kirurgi, om man jobbar i benet måste man ha koksalt kylning för annars kan benet gå i nekros vilket kommer försvåra läkning. **Incisionsprinciper mjukvävnad:** - Rätt sorts skalpell (vass, rätt storlek) \- ju mindre man skär desto mindre skalpell blad - Ett distinkt och kontinuerligt drag - God kunskap om anatomi - Vinkelrätt mot underlaget - Genom mucosa och periost \- när man fäller lambån och blottlägger benet då vill man att periostet ska vara på insidan av lambån, man skär i mucosa och periost. **Olika typer av snitt/incision** - **Intracervikulär snitt/ gingivalrandsnitt/ randsnitt \-** man går i tandens längsriktning ner i tandköttsfickan. - **Vinkelsnitt/avlastning snitt/vertikalsnitt** (ej i gommen, ej mitt på tand, ej i papillen). Avlastningssnitt görs för att avlasta lambån och lättare fälla ut en lambå. Förlängning av en papill eller bakom en tand som bilden visar. - **Trapetsformat snitt \-** här har man gjort intracrevikulär snitt buckalt om 6:an och därefter gjort två avlastningssnitt, då får man ett trapetsformat snitt. Detta snitt kan involvera fler tänder än vad bilden visar om det behövs. Man vinklar ut avlastningssnitten istället för att ha de raka för att man vill få en bred bas på lambån, och en bred bas försäkrar en god blodförsörjning. **Lambån (mucoperiost):** - Ska ha adekvat blodförsörjning \- liten lambå är färre blodkärl och mindre blod→ ökar risk för nekros - Ska tillåta åtkomst till operationsområdet - Ska kunna suturera tillbaka till ursprungligt plats \- om man får tillbaka lambån som hur den var från start, det blir lättare att få en primärläkning istället för sekundärläkning, om det blir en glipa kvar (sårytorna ligger inte an varandra) kommer de läka sekundärt - Ska tillåta primärläkning \- man vill ej ha sekundärläkning, området är blottat och läkning tar längre tid då det blir nybildning av vävnad, man vill ha primärläkning för då blir det bara läkning mot där man lagt incisionen. **Saker att tänka på under operation gällande hårdvävnad:** - Med låg varv **\-** man använder enbart lågvarv med koksaltlösning som spolning. Stor rundborr ibland behövs liten rundborr och sen finns fissurborr (zekrya borr vill man inte använda men på tandvården används den ofta). - Med sterila borr - Under steril koksaltbegjutning - Skapa åtkomst och fri luxationsväg \- ju djupare tanden ligger retinerad i benet desto mer ben man får borra. - Balans mellan benavlägsning och separation av krona/rotpaket **Operativt avslut:** - Rengöring - Hemostas \- god hemostas, man ska inte lämna patienten blödande, oftast räcker det med att komprimera lite så slutar det blöda men man vill också suturera lambån - Suturering \- när man suturerar tillbaka lambån då hjälper det också till att få den goda hemostasen. * Ben utan slemhinnetäckning har en ökad risk för att benet devitaliseras \- dvs att det skadas, därför viktigt att när man suturerar lambån få benet att täckas av slemhinna. * Passiv slutning av slemhinnedelarna \- det ska inte finnas drag i lambån → leder till ej god blodförsörjning, lambån ska sitta fint på ytan där man har varit och jobbat. * Försiktig hantering av lambå kanten * Ej för hårda knutar \- man vill att de ska sitta kvar i lambån men inte för hårda så att de satsar i lambån. * Ej för tätt mellan suturerna \- suturerna hjälper att hålla lambån på plats, men det samlas plack lätt på dem därför vill man ej ha många suturer där plack kan lättare ansamlas, men de ska vara tillräckligt många för att hålla lambån på plats. - Förebygger hematom \- fördel med suturering är att det bidrar även till en primärläkning, och förebygga från att få hematom. - Bidrar till primärläkning POSTOPERATIVT: - Kontrollera blödning \- kontrollera att när patienten går från kliniken ej blöder, man vill ej ha pumpande blödning innan suturering, när man ser lite röd blödning då kan man fälla lambå. Kolla på kompressen som de fått bita på, är den mörkröd av blod eller lite rosa? Ska antecknas i journalen att det är en liten blödning. - Adekvat postoperativ information \- hur har operationen gått, vad rekommenderas, vad patienten får göra (träning, äta osv), vilken smärtlindring den får ta och hur ofta osv, bra att lämna ut skriftligt information. - Uppföljning? \- på visdomständer har man ingen uppföljning då suturerna resorberas av sig själva. Vad är nästa steg, ska jag ta tillbaka pat eller skickas tillbaka till ordinarie tdl osv ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– ### **ANESTESI** **Xylocain Dental Adrenalin** - Xylocain Dental Adrenalin har den aktiva substansen lidocain (20 mg/ml) samt en kärlkonstriktior i form av epinefrin (12,5 mikrogram/ml). - Det rekommenderas en max dos på 200 mg. Den sitter i pulpan i ungefär 90 minuter och 180 minuter i mjukvävnaden och ger en kraftig kärl konstriktion som orsakar kraftig ischemi. - Viktigt att tänka på att patienter kan vara känsliga mot adrenalin t.ex. vid hjärtkärl besvär eller nyligen opererade. Patienter med porfiry tål inte heller bedövning. - Används vid kirurgiskt ingrepp **Citanest Dental Octapressin** - Citanest Dental Octapressin som har den aktiva substansen prilocain (30 mg/ml) samt en vasokonstriktor i form av felypressin 0,54 mikrogram/ml. - Här rekommenderas en max dos på 300 mg. - Den är aktiv i ungefär 45 min i pulpan och 170 min i mjukvävnaden. Den har en svagare kärlkontraherare och blödningen blir mycket större. **Carbocain dental** - Carbocain dental har den aktiva substansen mepivakain (30 mg/ml) utan en vasokonstriktor. - Här rekommenderas maxdosen på 300 mg. - Den håller i sig i ca 15 min i pulpa och 90 min i mjukvävnad. Här är det ingen blödningshämmande effekt. - Används på barn. **Marcain** - Marcain har den aktiva substansen bupivakain 2,5 mg/ml samt en vasokonstriktor i form av epinefrin 5 mikrogram/ml. - Här rekommenderas ingen större dos än 150 g. - Den har en lång bedövningseffekt ca 7-8 h som kan ges till patienter som har svårt att sova, men som inte kan behandlas omedelbar. - Används ej inom vanlig tandvård men ges till patienter inom kirurgi med långvarig smärta **Septocain** - Septocain har den aktiva substansen artikain (40 mg/ml) samt vasokonstriktorn epinefrin (5-10 mikrogram/ml) - Har lite biverkningar och används därför inte så mycket i tandvården här. Har en duration på 75 min i pulpa och 3-6 h i mjukvävnaden. - maxdos på 500 mg väldigt lik xylocain men ger nervskador, används dock fortfarande **Hur många sprutor får man ta?** Rekommenderad maximaldos: 200 mg Lidocain Koncentrationen: 20 mg Lidocain / ml Volymen: 200 mg / 20 mg/ml \= 10 ml Antal ampuller: 10 ml / 1,8 ml (per ampull) \= 5,5 ampuller Individuell bedömning: Vuxna/barn Den kärlkontraherande substansen i lokalanestesimedlet har funktion att minska blodflödet till bedövat området (kontraktion av kärl → mindre blod kan passerar genom), därför markerar man vitning av bedövat området (ett tecken på lyckats bedövning). Detta gör att blodförsörjning till den bedövade nerven minskar och man känner ingen smärta. Generellt blockerar den aktiva substansen i bedövning de snabba Na+ kanaler och förhindrar spridning av neurotransmittorer vilket förhindrar spridning av impulser till hjärnan. ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– ### **OP-TVÄTT** **FÖRE** Före steril OP tvätt - Lägga bedövning på patienten - Jag ska tänka på att inte röra någonting efter att jag tvättat mig och därmed sätta på mig munskydd och (plast) glasögon före. - Patienten tar på sig sterila förkläder, med endast ansiktsöppning, och hens ansikte tvättas med sprit. **Op tvätt som gäller följande:** 1. Först tar jag en nagelfil och pillar bort om de finns något under naglarna (som ska vara korta) sen även en borste med tvål och putsar på naglarna 2. Tar rikligt med tvål med armbågen så att löddrar (skum) och gnuggar och vrider (vridande rörelser) orderlgnit från fingertoppanrna till handflatorna till handryggen och runt tummen och jobbar mig under minst 3 minuter och sedan börjar arbetar mig neråt och då får jag inte sen komma tillbaka till fingertopparna. 3. Jag ska tvätta mina händer 3 omgångar med tvål och de som skiljer sig är att första gången jobbar jag ner till armbågen, andra gången jobbar jag till halva handleden och tredje gången jobbar jag till handleden och gnuggar och vrider mina händer och får inte gå tillbaka uppåt. 4. Mellan dessa 3 omgångar kommer jag även skölja mina händer i uppåtriktatläge och får inte ha händern nere utan börjar från fingertopparna ner och låter vattnet rinna ner mot armbågen och sen håller jag dem i uppe läge för att inte de vattnet som var i armbågen ska kontmainera mina fingertoppar, då börjar jag om. Detta gör jag då tre gånger i samband med tvätten med rikligt tvål. 5. Sen ska jag torka mha handukspappret som jag fint lägger i lager som "bokstavens Z på varndra" och den handen jag håller pappret ska stå still och den handen ska torskas ska vrida sig mot pappret och ska absobera pappret och inte gnugga med pappret och på samma sätt med tvål och vatten, så jobbar jag uppifrån och ner och får inte gå upp igen annars börjar jag om. 6. Sedan gör jag på samma sätt med andra handen. Sedan tar jag rikligt med sprit och på samma sätt som jag gjorde med tvålen, så gnuggar jag och doppar fingarna i den andra handen som gör en "skål" med spritt och i cirkuleradne rörlser och jobbar mig från fingertopparna till handleden ordenligt med virdande rörelser och sedan låter de torka och håller händerna uppåt och rör inget\! Sterilklädd: 1. först förkläden som skörteskan hjälper mig med som jag går in i och snurrar ett varv och knyter. sedan sätter jag på mig hanskarna som även skörtsekan hjälper mig med. sen är jag redo för op. ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– ### **EVALUERING** Djup. Parodontal spalt. Follikel. Rotanatomi. Angulering. Längd/storlek. Kronstorlek samt form. Relation ocklusalytan 3:e molar till distalytan 2:a molar. Mandibularkanal. Benteckning Bedöm varje parameter enskilt. Graderas beroende på hur svåra de är 1 \- lätt och 3 \- svårt. **Djup:** När det gäller tandens djup (hur djupt nere ligger tanden i käkbenet) så har det stor betydelse för hur svårt/jobb det blir att ta bort/frilägga tanden. Djupet mäter man från den punkt på emaljcementgräns som ligger djupast. En tand som ligger djupt ner har mer bentäckning och därför är det mer ben som måste avlägsnas. På en mesial tippad tand, är djupet är avstånden från den punkten upp till benkanten, som kallas för alveolarlinjen. Tanden i skissen ligger ytligt. Avståndet mellan punkten och den röda linjen. Ju djupare tanden är desto mer ben behöver avlägsna. Man mäter från alveolarlinjen (benkanten) till den punkt på emaljcementgräns som ligger djupast, Rakt upp mot ocklusalinjen. Man ska frilägga all ben fram till emaljcementgränsen gärna så den är tydlig mesialt till distalt. Tumregel, om avståndet är mellan - 0-5 mm→ 1a - 5-8 mm→ 2a, - \> 8mm→ 3a **Parodontalspalt:** Om vi ser den tydlig eller inte. Tydlig spalt som kan följas runt hela tanden→ bra, har frisk parodontium, sitter inte fast i benet utan har möjlighet till luxation. Det är en 1a. Ibland kan man följa den men inte runt hela, otydlig i nåt avsnitt→ 2a Ser ej den överhuvudtaget→ 3a, en tand utan periodontal spalt sitter mycket hårdare och kan tom vara ankylotisk, extern resorption. Med tydlig parodontal spalt har man möjlighet med rörelse. Svårare att få rörlighet i tänder som saknar periodontalspalt. Ifall man har två bilder så utgår man från den bilden där man ser periodontalspalten. **Follikel** Finns bara i anslutning till tänder som inte erumperat helt eller inte alls. Man bedömer om det finns en follikel, en uppklarning runt kronan eller inte? Med follikel så har vi bra rörelsespan vid extraktion. Oftast är visdomstanden inflammerad pga pericoronit, främst ses en förstorad follikel distalt. Om det finns en follikel → benet ligger inte alls direkt mot kronan vilket underlättar att ta bort den. Närvaro av follikel är alltså positivt. Vä upp→ tydlig follikel→ 1a. Hö upp→ syns ej. Man kanske ser follikel men väldigt liten → 2a Man har ingen follikel → 3a **Tandens rotanatomi** Hur ser rötterna ut? En tand med bara en rot, eller väldigt bra sammanhållet rotpaket→ 1a Två separata rötter→ 2a även om de är helt rakt, mer retention i benet. Delat rotpaket med böjda rötter→ 3a Vä uppe, nere→ sammanhållet rotpaket i både fallen dock olika bredd. Bredden påverkar → mer klumpigt. SEPARERA ALLTID VID FLERROTIGA TÄNDER\!78uyhj **Tandens angulering (vinkling)** En tand som står helt vertikalt, om längsaxeln på 7an och visdomstanden är helt parallella, helt rak→ 1a Mesial vinklad tand oavsett hur mycket mesial vinklat → 2a Distal vinklad i förhållande till framförvarande→ 3a *en distal tippad tand är i flera avseende svårare än en mesial vinklad,* oavsett de andra faktorerna. Ett av skälen till det är att den ofta ligger väldigt nära framförvarande tand, vilket gör det svårt att luxera pga litet utrymme. **Längd-Storlek** Om hela längden mindre än framförvarande tand→ 1a lika stor → 2a större→ 3a **Kronstorlek samt form** Man tittar också på kronan i sig, hur den ser ut och formen den har. Massor med kuspar, stor klumpig krona, större än framförvarande→ 3a Ganska homogen, likartad storlek som på framförvarande→ 2 Mindre storlek än framförvarande \> 1a Man kollar kronans storlek och om den verkar vara ordinär i sin form. **Relation ocklusalytan 3:e molaren till distalytan 2:a molaren** Gäller bara retinerade och mesial vinklade tänder. Vad har vi för relation mellan ocklusalytan på 8an och distal ytan på 7an. Bara mesial vinklade tänder som har en sån relation. Tanden står vertikal→ den relationen finns inte. - Om hela ocklusalytan är i kontakt med distal ytan→ 3a. - Om den hakar upp sig vid distalytan → 2a - Fri från distal ytan men ändå är mesial vinklad→ 1a De distal vinklade→ man fyller inte i nåt i den frågan. Ju mer intim kontakt→ svårare att få ut tanden **Mandibularkanalen** Har alltid en relation mellan kanalen och visdomstanden, det som ska bedömas är den exakta relationen. Ligger den interiort, buckalt, här får man inte gissa. Det första man ska göra vid lägesbestämning är hur är rtg bilderna tagna, vilken är ortoradiell, vilken är över axial och hur har kanalen förflyttat sig i förhållande till rötternas apex. Vi ska se om den har flyttat sig mycket i bilderna→ förmodligen ligger långt ifrån tanden måste dock vara säker. Om nerven inte är i kontakt med tanden → 1a Om den tecknar sig över rötterna → 2a Om man inte kan särskilja nerven, väldigt nära och har inte förflyttat sig → 3a, tand och nerv ligger på samma plan. Nerven ligger på eller i rotpaketet. När det inte följer fokusförflyttningen ligger den närmare sensorn, går i motsatt riktning. Något som ligger längre bort går i samma riktning som fokusförflyttning. **Bentäthet** Hur tecknar sig benet, är det väldigt tätt? radiopakt? Glest trabekulärt bent som har normalt med märgrum, ser inte kraftigt vit ut, mer luckert ben,→ 1\. Mer förtätning → 2\. Mer tätt benet är→ svårare att luxera tanden och borra bort ben → 3\. När man har lagt ihop alla sina poäng så kollar man på helheten. Har vi övervägde tvåor och enstaka 1:or relativt svårt. Har man övervägande 2:or med några 3:or då klassas det som svårt. Övervägande 3:or → mycket svårt. Man ska försöka ta hänsyn till helheten och sen gör sammanfattande bedömning. ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– ### **SUTURERING** ![][image1] ## F2 \- BENNEKROSER *Litteratur: läkemedelsrelaterad käkbensnekros ONJ. Kapitel 9\. Rekommendation för antibiotika till patienter som strålbehandlats mot munhålan.* Osteoradionekros definieras som ett område av blottat devitaliserat strålat käkben som inte läker över en period på 3-6 månader och där det inte föreligger annan neoplasi. Orsaker till osteonekros: - Annat än bisfosfonat och strålterapi relaterad osteonekros; - Iatrogena orsaker * Viral orsak * Virus infektion * Svampinfektion * Bakteriell infektion, * Kokain kan vara en orsak till bennekros, * Wegener granulomatosis \- en immunologisk sjukdom som är väldigt besvärligt kan också ge osteonekros. * N/K lymphoma - Det är viktigt att snabbt identifiera de olika etiologier för att hantera detta ibland mycket stympade tillstånd på ett tillfredsställande sätt. **Osteoradionekros**: Försenad strålningsinducerad benvävnadsnekros utan förmåga till läkning under 3-6 mån **Orala komplikationer till radioterapi:** - Mucosit - Oral candidos - Slemhinnor skörare - Xerostomi (kvantitativ minsknig/kvalitativ förändring) - Smakförändringar - Gapnedsättning \- fibrotisering av mjukvävnaden - Ökad kariesförekomst - Osteoradionekros. Viktigt att komma ihåg att strålningen ges → för pat har tumör och tumören behandlas genom strålterapi. Dosberoende: Ju högre strålningsterapi man ger pat, desto större effekter får man i munhålan. Akuta/sena komplikationer: Man kan få akuta sena komplikationer, de behandlats av tandhyg/sjukhustandläkare för att hålla rent. **Osteoradionekros** - Strålningsorsakad ischemisk nekros av benvävnad, dosberoende \- ju mer dos desto större risk för får man ischemisk nekros. - Celler (hård-/mjukvävnad) och vaskularisering av benvävnaden skadas - Spontant/trauma (ffa tandextraktioner post radioterapi) - Mandibel drabbas oftare \- beror på att mandibeln är skörare i sin motståndskraft till effekten av strålningen jmf med maxilla, mandibel har sämre blodförsörjning. - Incidens (\<1-45%) \- alla patienter som strålas mot munhålan kommer få en påverkan mot mjukvävnad och benvävnad. **Mål** \- undvika osteoradionekroser orsakade av kirurgiska ingrepp i munhålan: **Hur behandlar man en pat som ska genomgå strålningsterapi?** Generella önskemål är: - Väl sanerade från möjliga infektionsfokus (kliniskt och radiologiskt) före radioterapi. - Tandextraktioner kräver 10-14 dagars läkning Detta innebär om man tex har en cysta eller apikal parodontit→ man vill att detta ska åtgärdas före pat får strålningsterapi för att käkarna, mjuk/benvävnad kommer ha en nedsatt motståndskraft mot trauma/ infektioner efter strålning. **Tandvård i munhålan \- strålningsterapi** **Behandling före terapi:** - Optimera munhygien/minimera infektionsrisker - Sanering- dentalt, parodontalt, benvävnad - Värdera varje tand: värdet att spara tanden mot risken för komplikationer. Varje tand som är en risk föreslås extraktionsterapi. Man har oftast inte så mycket tid på sig innan strålningsterapin påbörjas. Man har inte tid att vänta 6 månader för att rotfylla en tand. Man blir ganska radikal i sin behandling och det blir en diskussion med patienten. - Om möjligt: exa 10-14 dagar innan strålning för primärläkning med täckande slemhinna. Hinner det inte läka får man ha en dialog med ansvarig läkare om behandlingen kan avvakta någon dag - Antibiotika profylax: värdera behovet utifrån pats allmänna tillstånd. **Under strålning:** - Orofacial medicin \- pat får sin strålningsdos → ganska snabbt får de väldigt stora effekter i munhålan. - Syftar till att lindra slemhinneeffekterna. - Undvik extraktioner \- under sån aktiv fas. - Strålningsmucositen ska läka på 4 till 6 veckor efter avslutad strålningsterapi \- Epitelet kommer att komma tillbaka till viss del, man kan vara ganska muntorr. **Efter strålning:** - Läkningspotentialen i mjuk- och hårdvävnad kommer att vara nedsatt resten av hela livet. Sämre blodförsörjning i vävnaderna. - Om extraktioner efter strålningsterapi: * Det finns ett sorts behandlingsfönster dvs ska man extrahera så ska man göra det första 4 månader efter avslutad behandling. Fördelen med detta är att försämring dvs nedsatt läkningspotential har inte hunnit slå igenom så mkt (det blir sämre, sämre läkningspotential ju äldre man blir) sedan ska man försöka undvika extrahera efter det om möjligt. - Viktigt med primärteckning via slutning, undvik allt för stora lambåer. - Antibiotikaprofylax vid benskadande ingrepp. **Hur finner man riskpatienter för osteoradionekros?** - Anamnes \- hur behandlades tumören, strålfältets utbredning - Kolla om patienten utretts/sanerats avseende möjliga infektionsfocus i munhålan. - Etablerad osteoradionekros \- remiss till käkkirurgi - Undvik komplikationer via att sanera före strålstart. **Osteonekros \- käkbensnekros (ONJ):** Läkemedelsinducerad osteonekros. **Bisfosfonater verkningssätt:** inhiberar osteoklastmedierad benresorption. Osteoklasten är en mycket viktig cell för benremodellering. Vid benskörhet har man för mycket resorption och för lite apposition. Då vill man inhibera den för att stärka benet. Bisfosfonaten lagras in i benet, osteoklasten kommer för att resorbera benet men tar upp bisfosfonaten och det blir apoptos av osteoklasten → benresorption minskar. **Bisfosfonater indikationer** - Osteoporos (benskörhet) * Postmenopausal * Manlig osteoporos * Glucocorticoid-inducerad osteoporos * Profylaktisk - Skelettmetastaserande cancerformer (bröst-, prostata-, njur-) - Multipelt myelom - Autoimmunsjukdomar ( SLE, RA, temporalis arterit, polymyalgia rheumatica) - Andra sjd * Osteogenesis imperfecta, * Paget ́s sjukdom - Annat * Patologiska frakturer * Kotkompressioner * Hypercalcemi * Lindra bensmärta Behandlingen botar inte sjukdomen men minskar progression av metastasernas nedbrytning vilket förhindrar patologiska frakturer. **Patogenes för ONJ** - Påverkan på benremodellering - Toxiska effekter på osteoblaster, osteocyter och mjukvävnad - Negativt för kärl bildning och blodflödet till benet - Bakteriell infektion och biofilm, BP påverkar monocyter/makrofager - Påverkan på immunförsvaret. **Kriterium för ONJ diagnos** - Tidigare eller pågående bisfosfonatbehandling (eller annat lm som ger ONJ) - Blottat ben i käkbensregionen mer än 8 veckor ( inte slemhinna täckt ben) - Ingen tidigare strålbehandling av käkarna - Ingen metastas i käkbenet **Stadieindelning ONJ** - **Riskpatienter** \- patienter utan kliniska synliga benblottor som har behandlats med bisfosfonater peroralt eller intravenöst. - **Stadium 0** inga kliniska tecken till nekrotiskt ben men ospecifika kliniska eller radiologiska fynd. - **Stadium 1** \- blottat nekrotiskt ben alternativt via fistel hos asymtomatiska patienter som ej har några tecken till infektion. - **Stadium 2** \- blottat nekrotiskt ben alternativt via fistel med tecken på infektion (smärta, svullnad, erytem, med eller utan purulent dränage). - **Stadium 3** \- blottat nekrotiskt ben alternativt via fistel hos patienter med smärta och infektion samt en eller flera följande: * blottat och nekrotiskt ben som sträcker sig bortom det alveolära benet * patologisk fraktur * extraoral fistel * oroantral/oronasal fistel eller osteolys till mandibelbasen eller sinusgolvet **Varför drabbas käkbenet?** - Snabbare benremodellering än i resten av kroppen - Hög belastning (5-10 ggr egenvikten vid tuggning) - Tunn täckande slemhinna - Varierad grad av inflammatorisk aktivitet (ffa via parodontiet) - Mandibeln drabbas oftare **Riskbedömning** 1. Preparatets potens \- se VLL (vilket preparat, och hur stark den är) 2. Behandlingens dosering och duration 3. Lokala riskfaktorer - Benskadande ingrepp (mandibel mer drabbad) - Infektioner i alveolärt ben ( då är det större risk att få osteonekros) 4. Komorbiditet - Diabetes - BMI \> 30 - Njursjuk med dialys - Artriter/kronisk infl - Vaskulära sjkd - Koagulopatier - Anemi - Rökning - Alkohol - Cytostatika - Kortikosteroider - Hög ålder **Olika typer av bisfosfonater och deras potens** - Klodronat (Bonefos®) 1 - Alendronsyra (Alenat®, Alendronat®, Fosamax®) 100 - Risedronsyra (Optinate®, Risedronat®) 100 - Ibandronat (Bondronat®, Ibandronate®) 100 - Pamidronsyra (Pamifos®,Pamidronatrium®) 100 \- 500 - Zoledronsyra (Zometa®, Aclasta®) 1000 \+ När det gäller preparatets duration så är det stor skillnad i dess potens. Det skiljer också på administrationssättet. (Per oralt eller intravenöst ) **Behandlingens dosering och duration (förslag: osteoporos)** **Riktlinjer innan behandlingsstart:** - Ingen speciell om god munhygien/väl sanerat bett - Observandum \- komorbiditet **Riktlinjer efter behandlingsstart:** - Fönster för kirurgi 3 år efter behandlingsstart - Implantat inte kontraindikation - Kirurgi om mer än 3 års behandling \- uppehåll preop (värdera med ansv läkare) och till benläkning skett - Tveksam om utsättande är effektivt - Alternativa behandlingar **Behandlingens dosering och duration (förslag: malignitet)** **Riktlinjer innan behandlingsstart** - Sanering före, låt benet läka om det går (2 mån – Marx Juni 2011\) - Fokalutredning, information - Optimal parodontal munhygien - Större tori i mandibel avlägsnas \- helt kortikalt ben som fått nekros, rekommenderas att tas bort. - Justera proteser - Täta kontakter med tdl **Riktlinjer efter behandlingsstart:** - Undvik extraktioner - Om extr – remiss/konsult käkkir/sjukhustdl - Utsättande ok ? måste diskuteras med onkolog men tveksamt om förbättrad läkning - Vänta 3 månader efter iv (Denosumab) för terapi. - Ab profylax - Extr – passiv mjukvävnadstäckning - Återinsätt vid mjukvävnadsläkning - Implantat ? (Kontraindicerat) **Lokala faktorer:** - Infektioner i alveolärt ben - Benskadande ingrepp **Komorbiditet:** - Effekten av sådan ytterligare sjukdom eller diagnos. - Cortison, kronisk inflammation, dåligt tandstatus/munhygien, koagulopatier, infektioner, dåligt sittande proteser, artriter, ben exostoser, vaskulära sjd, alkohol, rökning, malnutrition, diabetes. - Tandextraktion/implantat – Ökad risk för ONJ - Värdera möjlighet till andra terapier **Risk för ONJ efter extraktion:** - Onkologiska patienter (1% to 15%). Man får bisfosfonater till följd att man har onkologisk sjukdom inte för att bota tumören men man ska minska effekten av vad metastasen gör. Onkologiska pat har mkt större risk att få osteonekros än osteoporos pat - Osteoporos patienter med långvarig BP (0.5%). Onkologiska pat \- större risk att få nekros i käkbenet efter extraktion, man ska se skillnad i risker därför är det viktigt med tydliga anamnes. **Tandextraktion på osteoporospatienter med orala bisfosfonater** - Tandutdragning hos patienter som får bisfosfonater kan utföras på ett säkert och förutsägbart sätt, även hos högriskpatienter, när det utförs enligt fastställda riktlinjer. - Det är inte själva tandutdragningen, utan snarare rådande infektionstillstånd (tanden) som kan vara en viktig riskfaktor för utvecklingen av BRONJ - **Skonsam extraktionsteknik** (separation). Handlar om att hantera vävnaden på ett stilla sätt, ej traumatisk med hävel, dela rötter vid tvåröttiga, ab profylax skydd för att ab indikation är tydlig för pat med bisfosfonater. Profylax före. - **Antibiotikaskydd** \- få tydligt klara rekommendationer för ab profylax är till för dessa patienter och en förlängd profylax kan vara bra - **Primärslutning med passiv lambå** \- när man sluter området så ska mjukvävnaden lägga sig så man inte behöver töja allt. **Etablerad ONJ:** **Vem behandlar vad?** - Stadie 0 eller 1 – Allmäntandvård - Stadie 2 eller 3 – Remiss käkkirurg/sjukhustandläkare - Vid osäkerhet \- konsultera **​​Etablerad ONJ** **Konservativ behandling** Man vill förebygga så att progressen inte sker i det här området. En sån symtomfri pat med benblotta → förebygga så pat inte får en progression av det hela. Konservativ behandling gäller här i form av rengöring av detta, optimering av protes och mh så det inte sker en irritation - Behandlingsmål: förebygga/lindra smärta, häva infektionen, stoppa progressen av exponerat ben. - Diskussion med käkkirurgi. - Informera om att regelbundna kontroller krävs, utbildning i egenvård. - Exponerat ben smärtfritt om inte infektion. Lokal behandling med antibakteriell sköljning. (mats rek ej chx) - Smärta och infektion: PcV - (Clindamycin dålig effekt mot Actinomycos, Veilonella, Eikinella, Moraxella) - Dåligt sittande proteser sätts ut eller justeras **Debridering:** - Biopsi vid malignitetsmisstanke (tar man bort benbitar vassa, så lindrar man sympotm) - Infekterade lösa sekvester skall avlägsnas/vassa kanter justeras - Kirurgisk åtgärd: resektion till blödande ben, mjukvävnads täckning **Läkning efter debridering \-** ONJ vid osteoporos läker bättre än ONJ vid malign sjukdom **Take home message** - Anamnes - Sanering innan strålbehandling samt behandlingsstart med bisfosfonater. - Värdera: * Preparatets potens * Preparatets duration (hur mkt, hur länge) * Lokala och systemiska riskfaktorer (är det infektion, ska man exa osv) - Alternativ till benskadande ingrepp (fundera alltid ändå om man kan göra annat än exa tand → mindre risk för komplikation om man exar.) - Följ region Västerbottens riktlinjer ## F3 \- VARDAGSKIRURGI **Komplicerad extraktion/rotrest:** Olika från fall till fall beroende på hur tanden ser ut. Ex molarer med väldigt divergerande rotpaket → separera alltid tanden om den är flerrotig. Om tanden inte går att få ut eller den frakturerar → fäll lambå, man kan även ta bort ben. Ska man borra i ben måste man ha steril koksaltspolning, man får inte ha vatten från uniten. Om man hållit på under en timme eller längre och patienten gapat under lång tid så kan man boka ny tid eller skicka till en annan kollega. Om pat har ont får man ge smärtstillande. Detta kan man göra själv men viktigt att beakta pats allmäntillstånd. Skickar man remiss är det viktigt att beskriva varför man inte får ut den själv **Dekoronering:** Avlägsna kronan (och all emalj) på en retinerad tand då fullständigt op.avlägsnande är förenad med stor risk för komplikation, lämnar kvar rotpaket i käkbenet i förhoppning att det ska läka in. Hur gör man? - Tillvägagångssätt som vid op.avl visdomstand i underkäken. Tanden får ej luxeras\! Avlägsna bara ben som behövs för att komma åt kronan, dela på tand och behåll rotpaketet, tar man bort emaljen kommer rot paketet med större sannolikhet att integrera i benet, emalj kan inte osseointegrera. - Indikationen: när rotanatomi är väldigt svår, när rötterna ligger väldigt nära mandibularkanalen eller att tanden ligger väldigt djupt i benet där för att få bort hela tanden man måste borra väldigt mkt ben→ försvagar käkbenet. Äldre patient som man förväntar sig sämre läkning, samt ankylotiska tänder. - Om tanden vara retinerad länge kan den i vissa fall förflytta sig bort från mandibularkanalen och då kan man extrahera tanden i sin helhet. **Sinuskommunikation:** Kommunikation mellan munhålan och sinus maxillaris (oroantral kommunikation). Uppstår vid extraktion/operation. Hur vet man att det är en kommunikation? - **Valsalvas test** \- ber pat hålla för näsa och blåsa ut, skulle det vara en kommunikation så skulle man se det bubbla i extraktionsalveolen. Ibland brukar man inte se bubblorna pga slemhinnan i sinus har täckt öppningen, då kan man göra toynbees. - **Toynbees test** \- man håller för näsan på patienten och ber pat att svälja → då kommer det bildas ett tryck och då lyfts förtjockade slemhinnan i sinus uppåt och då kan man se om pat känner att det kommer in luft via munnen till bihålan. - Osäker? → gör båda **Målsättningen** är att sluta kommunikationen (sällan det är något urakut i de situationerna, lugna pat och säg att det är ingen fara) Om man inte kan göra det själv? - Skicka remiss till käkkirurgen för Rehmans plastik. - Uppmana patienten att ta avsvällande nässpray (typ Mometason) - Uppmana patienten att nysa med öppen mun så trycket över bihålan och ex alveolen minskar. - Ev antibiotika (kåvepenin förstahandsval) (om det har varit en infekterad tand som man tagit bort ) 1. Om det är en sinuskommunikation som åtgärdas inom 24h så ger vi inte antibiotika. 2. Om kommunikationen ej åtgärdas inom 24h så sätter man in patienten på Kåvepenin 2x800mg x3 i 5-7 dagar. 3. Det är inte aktuellt med en engångsdos av Amoxicillin **Rehnmanplastik** Man vill ta oral mjukvävnad och dra över kanten palatinalt om extraktionsområdet. Trapetsformat snitt från omslagsvecket. Intracrevikulärt runt extraktionsområdet. Man släpper periostet för att få rörlighet i lambån, görs in mot basen av lambån. Man måste skära i periostet som sitter i den frilagda lambån. Man gör det tills lambån går över alveolen utan att få drag i den. Man kan även använda sig av trubbig infektion med fingret för att lossa på periostet. Man drar lambån över alveolen så att suturerna hamnar lite palatinalt åt. Känner man sig osäker men försöker och det inte blir bra så blir vävnaden väldigt granulomatös och svårjobbad, bättre att remittera direkt isåfall. Då får patienten komma efter ca 2 veckor. I allmäntandvården beror det lite på om patienten har gapat länge eller om man har tid. Kan man inte göra det på en gång kan det vara lättare att vänta en stund innan man gör det så vävnaden i extraktionsområdet får läka till sig lite. Trycker man upp en rot i sinus är det en annan sak, då behöver man ta hand om patienten på ett annat sätt. Då remitterar man på en gång. Större risk för infektion, antibiotika om roten var infekterad. **Infektion/abscess:** Infektionskällor: - Karies, parodontit - Retinerade visdomständer - Infekterade cystor - Öppna frakturer (ALLTID antibiotika) - Postoperativa infektioner Hur vet man att det är en abscess \- Flukturerande område, jämför höger och vänster sida, känns mjukt och som “vattensäng”, kan vara olika mogen och vara hård i början. **Målsättningen** är att avlägsna orsaken till infektionen/behandla infektionen. Dränage av området (ex parod/karies sanering). Antibiotika om patienten är allmänpåverkad (feber är tydligt tecken). **Abscess** Inkapslad varbildning, välavgränsad. Den måste dräneras. Ibland kan det ske via extraktion alveolen. Det kan räcka med att dra ut tanden sen trycka ut så det tömmer sig. Ibland behövs en incision i abscesser för att tömma den på pus. Om patienten är allmänpåverkad (ffa feber) kan man ge antibiotika. Abscessen i sig är ingen anledning att ge antibiotika. Man kan göra själv, kanske inte om den är lingualt i munbotten. Man måste dock göra något på en gång och då kan man ringa och konsultera. Då kanske man får skriva en remiss och skicka upp dom på en gång eller så får man sätta in antibiotika och man de kollar på patienten dagen efter men det säger kirurgen på telefon. En abscess kan ligga vestibulärt, då ligger den antingen innanför buccinator muskeln eller utanför, på utsidan av kinden. Den kan gå ner, rakt ner i mandibel och ta sig under m.mylohyoideus. Den kan ta sig uppåt mot sinus. En infektionen som vill tömmas tar ofta den lättaste vägen ut där den möter det minsta motstånd, det beror på hur tanden ser ut → om det är lite ben palatinalt → större chans att infektionen vandrar dit. Är det mindre ben mot sinus, en rot ligger i sinus→ större chans att infektionen tar sig uppåt. Buccala rötter → dränerar sig vestibulärt eller går förbi m. buccinator genom kindmuskulaturen och tömmer sig i kinden. **(VIKTIGT)** **Hur en infektion sprids från en tand:** ÖK: - palatinal rot: kroppens försvar vill tömma ut infektionen på bästa sätt och därför förstörs benet. enklaste vägen är oralt och töms i gommen och har man tur blir det en fistel för det är ett öppet dränage, kan dräneras mot sinus eller näsgolvet. - buccal rot: smartaste vägen att gå är vestibulärt mot omslagsvecket (vanligast), mot bihålan eller ut i kindens vävnad och muskulatur upp mot ögat. UK: - vanligast vestibulärt i omslagsvecket, minst ben att ta sig igenom och därför lättaste vägen. Kan även gå ut i buccinatorn. Kan även bli under mylohyoideus eller i munbotten, då är det fri väg ner mot halsen vilket kan ge en betydligt värre infektion i resten av botten. Tungan trycks mot andra sidan, munbotten blir hård och har man otur påverkas luftvägarna. Generellt så är det infektion i ök mindre sannolikt till att ge stor allmän påverkan. UK då kan de ta sig vestibulärt eller ut på kinden, lägger sig utanför mandibel kroppen. De svåra är om de tar sig sublingualt (ovanför m.mylohyoideus) eller submandibulärt (under m. mylohyoideus). Riskerna är större i uk för det är lättare att påverka luftvägarna än för infektionen att ta sig till hjärnan från överkäken. Bra saker att tänka på om en pat är väldigt svullen och man funderar på hur akut det är. - Man ska alltid palpera utifrån och in för att veta hur stor svullnaden är. Man palperar mandiblen, munbotten och mandibelbasen om den inte går att palpera och då vet man att svullnaden utsträcker sig i mandibel basen. Kan man inte känna mandibelbasen då har man en infektion som går ner mot halsen. En palperbar mandibelbas → bra tecken - Känna invändigt, då först på kinden, sen munbotten ett finger på insidan ett finger på utsidan då kan man känna utbredning, har man svullnad i munbotten överhuvudtaget. Om det finns en svullnad→ direkt till kirurgen. Man kan börja palpera den sidan som inte hör till sidan där infektionen inte tillhör och jämföra (om det är hårdare?, munbotten är upphöjd? jmf med friska sidan) - Tungan, har tungan rest sig upp så att det trycker upp mot svalget. Under tungan, spottkörtel utförsgångarna är de svullna, är de förhöjda? Titta bakåt i svalget, har tungan täckt över den? - För att veta om de försvårar andning eller sväljning kan man be pat att dricka vatten, har pat svårigheter är det tecken på att det försvårar sväljning. - Andning om pat inte kan bli bakåtlutad kan det och försvåra andningen - Titta på hur huden ser ut, är det utbredning av en rodnad på halsen, då tecken på att håller på och sprida sig ner mot brösten (munbotten, svalg, rodnad, mandibelbas). **Inflammation:** **Pericoronit** Inflammation av mjukvävnad som omger kronan på en partiellt frambruten tand, framförallt 8an. I första hand en klinisk diagnos → svullnad, trismus, smärta. Halvt erumperade tänder som är i ocklusal höjd med granntanden är de som löper störst risk att få pericoronit. Bakterierna i munhålan kommer invadera follikel spacet som kommer skapa en infektion som i sig leder till en inflammatorisk reaktion. Pericoronit kan vara kronisk eller akut. Den kroniska kan ibland vara utan symtom. Akuta tillstånd kan medföra, extraoral svullnad, trismus och dysfagi (nedsatt förmåga att tugga och svälja) och är indikationer på extraktion av tand. Om det går incisera eller dränera infektionen ska detta göras. Upprepad pericoronit är en tydlig diagnos för extraktion förutsatt att det finns blödning eller pus. **Cysta:** Patologisk förändring, epitel utklätt hålrum som är fyllt med vätska av olika konsistens. I de flesta fall är inte cystan farlig utan det som orsakar cystan och cystans placering samt följden av den som kan vara besvärlig. Cystor kan växa expansivt och det tar plats från omkringliggande vävnad, alltså käkben kan resorberas och det finns risk att få fraktur i käkbenet. Man kan aldrig vara säker på att det är en cysta förrän man tagit en biopsi, därför ska man vara försiktigt på vad man ska informera patienten, tar man något ur munhålan ska man ta biopsi. Man tar ett prov på hela cystan om den är liten eller på en del av den, beroende på vilken typ av cysta det är blir behandlingen olika. Radikulärcysta är det vanligaste man ser. Om den sitter i anslutning till en infekterad tand→ gör det själv. Skicka till patologen för analys även om du vet att det inte är malignt. En annan cysta som är vanlig i anslutning till visdomständer är follikulärcysta. Man kanske tar bort visdomstanden, och cystan, men cystan ska skickas på pad ändå. Om cystan känns för stor → remiss. Cystor är ofta symtomfria. Hur vet man att det är en cysta? \- Man måste ta en biopsi för att vara säker. Antingen på hela förändringen eller på en del av den. Vad gör man? \- Olika strategier beroende på utseende, position mm. Om man har gjort en öppning till en cysta som visar sig vara väldigt stor så tar man ej bort hela på en gång pga risk för fraktur i uk då lite ben kvar. Man sätter ett litet spolrör som man syr fast med en sutur som inte är resorberbar. Genom spolröret håller man cystan öppet och kan spola. Pat kan själv spola igenom 2ggr/dag (med koksalt) genom en spruta. I de flesta fall kan bli så att cystan krymper och man får en benåterväxt. När ben kommer tillbaks då kan man välja att gå in och skrapa hela cystan. **REPETITION CYSTOR** **Definition cysta:** - Epitelklädd vätskefylld blåsa. - Två typer av cystor → odontogena cystor och icke odontogena cystor (hittas i sinus eller i andra mjukvävnader i ansiktet. inte så relevant inför kirurgin). - Långsamt förlopp vilket förklarar varför det är välavgränsade. **Odontogena cystor:** Inflammatoriska cystor: - Periapikal (radikular) cysta - Residual cysta Utvecklingscystor: - Follikularcysta - Keratocysta - Eruptionscysta - Gingivalcysta hos barn - Gingivalcysta hos vuxna - Lateral periodontalcysta **Radikularcysta** - Associerad till en tand med nekrotisk pulpa. Kliniskt - I regel asymtomatisk och sällan associerad med smärta. - Vanligare i mandibeln än i maxilla. - Vanligare anteriort än posteriort. - Rund form. - Växer expansivt och kan flytta och resorbera rötter. **Residualcysta** - En tand med nekrotisk pulpa som har fått tillväxt av apikal granulom och en radikulär cysta från epitel. - När man har extraherat tanden som är ursprungen till den här tillväxten, man har inte skrapat bort hela granulomet och en radikulär cysta som finns och epitelet har lämnat kvar och tillväxer och blir en residual cysta. - En residualcysta är en inflammationscysta där man ser en välavgränsad svärtning. **Follikulär cysta** - Cysta associerad till kronan på en icke frambruten tand. - Vätska ansamlas mellan kronytan och den reducerade emaljepitelet. Kliniskt - Symtomatisk → vid till exempel infektion. - Upptäcks i samband med utebliven tanderuption. - Lokalisation → Hittas runt tandkronan. - Vanligast på visdomständer och hörntänder i maxillan. - Kan förflytta/resorbera tänder. **Lateral periodontalcysta** - Cysta belägen buckalt eller lateralt om roten på en frambruten vital tand. - Asymtomatisk. **Keratocysta** - Stor växtpotential → växer sig och blir jättestor. - Oftast asymtomatisk men kan ibland leda till svullnad. - Pusar\! - Ofta associerad till en icke frambruten tand. - Växer gärna upp på corpus mandibulae. - Kan förflytta tänder och resorbera rötter. - Går inte att urskilja radiologiskt från ameloblastom (benign tumör) **Behandling** - Cystectomi \- man tar bort cystan genom att öppna upp och sedan återsluta. - Fenestrering \- denna görs främst. Görs när man ska ta biopsi och då öppnar man upp och spolar ur cystan för att lätta på trycket. Sedan tar man biopsin och lämnar cystan öppen efter ingreppet för att den ska läka själv. Cystan är alltså för stor och vi kan inte skrapa ut den hel eller så ligger den nära blodkärl och nerver som man inte vill skada. Cystan kan också ha resorberat så mycket att det kan leda till kollaps ifall vi avlägsnar hela direkt. **Odontogena tumörer:** **Ameloblastom** - Invasiv med en aggresiv växt. Växer långsamt. - Vanligast posteriort i UK 80%. - Välavgränsad. - Resorberar rötter och flyttar gärna på strukturer. **Odontom:** - Innehåller emalj, dentin, cement, pulpavävnad. - Kan bli stora och expandera käken. - Kan ge symtom som eruptionshinder för permanenta anlag. **Sekvester:** Nekrotisk benvävnadsbit som ligger avskild från resterande vitala benvävnad. Kan uppstå efter extraktion, operation. Vanligast vid strålskadat ben, läkemedelsrelaterad käkbensnekros (Om man extraherar och är för brutal→ mikrofraktur→ sekvester skapas) Hur vet man att det är en sekvester? - Kliniskt kan områden med benvävnad noteras, ej slemhinnetäckta - Rtg-CBCT avslöjar lösa fragment - Vassa strukturer kan ibland palperas (kan oftast penetrera slemhinnan, kan vara så att de ligger i mjukväv och är täckta→ CBCT eller skikt rtg som visar dom lösta fragmenten) Vad gör man? \- Vid smärta avlägsna sekvester, annars går det att avvakta spontan avstötning Om man inte kan göra det själv? \- Skicka remiss till käkkirurgen (alltid om det är en patient med bakomliggande grundsjukdom) **Biopsi:** Vävnadsprov för utredning av patologi När tar man en biopsi? - För utredning av förändring som konstaterats i munhålan - Så fort man avlägsnar en struktur ur munhålan som ej är av normalutseende Vad gör man? - Tar bort en del av förändringen eller hela förändringen Ska man göra det själv? - Ja om man har tydliga rutiner för remissflöde, uppföljning och kontakt med patient Nej om malignitetsmisstanke finns Om man inte kan göra det själv? - Skicka remiss till käkkirurgen **Orala lesioner:** **Leukoplaki \-** definition: - Vita förändringar som är precancerös. - Vitaktigt område eller vitfläck som inte går att skrapa bort och som inte kan diagnostiseras som någon annan sjukdom. - Ytan är tjockt keratiniserat som gör att man inte ser den rosa färgen under. - Kan inte härledas till någon annan etiologisk faktor än tobaksbruk. Kliniskt: - Symtomfri. Behandling - Ta bort med marginal. - Skicka alltid biopsi till patologen\! - Rekommendera tobaksstopp. - Antimykotika om candida kan påvisas. **Erytroplaki** \- definition: - Intensivt röd fläck/område som inte kan diagnosticeras som en annan sjukdom. - Kan inte härledas till någon annan etiologisk faktor än tobaksbruk. Kan också ha ett okänt ursprung. Kliniskt: - Välavgränsad förändring som domineras av en röd färg men kan inslag av vita områden. Behandling - Ta bort med marginal. - Rekommenderat tobaksstopp. - Regelbundna kontroller. **Oral lichen planus \-** definition: - Förändringen kan bestå av vita, icke-avskrapbara papler som ofta är sammanbundna med tunna linjer. Lesionen kan ha rodnade, erythematösa inslag och ibland också ulcerösa områden. Den vanligaste lokalisationen är posteriort i kindens slemhinna, ofta bilateralt. Etiologi → okänd. Behandling: - God munhygien. - Eventuell antimykotika. - Regelbundna kontroller. ## F4 \- KIRURGISKA KOMPLIKATIONER **Vad är kirurgisk komplikation:** något som är oplanerat, det mest vanliga är: blödning, infektion, nervskada, sinuskommunikation, frakturer, hematom, displacering av rot, mjukvävnadsskador, svår postop smärta, alveolit, emfysem, käkleds påverkan, bennekrosser/strålat område **Hur undviker vi kirurgiska komplikationer?** Följ kirurgiska principer som vi gått igenom → Anamnes → Status → Radiologi **Komplikationer:** - *preoperativt* \- den absolut enskilt viktigaste faktor för att förhindra en komplikation, ex är det här rätt pat att opererar här och nu eller ska det göras senare. - perioperativa \- under operation, ex blödning, fraktur - postoperativa \- efter operation, ex käkledsproblematik **Preoperativ åtgärd för att undvika komplikationer** Anamnes \- viktigt att finna faktorer innan operationen som man kan hantera för att undvika att en komplikation sker efter operationen eller i operationen. **Anamnes** - **Sjukdomar:** * Svårinställd diabetes \- försämrad sårläkning, infektionskänslighet. * Stroke eller infarkt \- om man har haft stroke/ hjärtinfarkt för ca 1 månad tillbaka, man skall vänta med all behandling, det mesta inom tandvården kan väntas upp till 6 månader efter att pat fått sin infarkt eller stroke. * Immunosuppressiva tillstånd \- pat med nedsatt immunförsvar kommer ha stor risk för infektion. Immunsuppressiv LM → sämre läkningsförmåga. Ex binjurebarkssvikt orsakat av kortisonmedicin, kan öka kortison dos innan kirurgi. * Etyliker \- alkohol → sämre sårläkning, om man missbrukar. * Maligna sjukdomar \- man måste veta vilken sort, vilka läkemedel de haft, vilka de har nu, är dom färdigbehandlade. Tar det bisfosfonater? * Instabil angina \- kärlkramp \- blodförsörjning till hjärtat ej tillräckligt, när pat anstränger sig då får de smärta i hjärtat, d.v.s. en liten kapacitet i hjärtat i relation till vad man utsätter den för. Det finns pat som kan få kärlkramp även när de sitter stilla (instabil angina), detta är ofta förstadie till en senare hjärtinfarkt. Då skall man vara försiktig inom tandvården, eftersom detta kan belasta pat pga oro, nervositet, vilket ger större risk för komplikationer. * Hypertoni \- gränsvärde 140/90 \- vid högt blodtryck \+ rädsla och nervositet, ökar blodtrycket mer, ökar belastningen mot hjärtat, tiden för hjärtat att återhämta sig och få syre blir lägre, då får man hjärtinfarkt (syrebrist i hjärtat). - **Medicinering:** * Trombocytaggregationshämmande lm \- påverka primär hemostas - Trombyl, ASA/NSAID - Plavix - Persantin * Antikoagulantia - Warfarin * Fragmin * Heparin - NOAK \- lättblödande * Pradaxa, Eliquis, Lixiana - Waran: Integrerar me ganska många läkemedel. WARAN monitoreras genom PKR-INR värdet som ska ligga mellan 2-3 dagsfärskt värde. NOAK kan man inte monitorera vid stor kirurgi måste man sätta ut men för mindre kirurgi behöver man inte sätta ut? Pat som går på WARAN → Skulle PK-INR värdet vara lägre än så då innebär det att medicinen inte funkar så bra och man behöver byta ut LM (kontakta ordinarie läkare). * Kortisonbehandling \- inflammationshämmande lm som påverkar sårläkning, tål kirurgisk stress annorlunda. Pat som tagit kortison lm → bristande produktion av kortikosteroider i binjurebark → leder till addisonkris (lågt bt) * Bisfosfonater - **Allergier:** * PC allergi \- då är förstahandspreparat Klindamycin * Lokalanestesi \- om man lägger intravasalt så kan man få reaktion, uteslut allergi eller intravasal reaktion * Analgetika \- smärtlindring som NSAID preparat * Latex \- latex allergi. - **Tidigare vårderfarenheter** - **Rökning** \- sämre genomblödning → sämre läkning. - **Alkohol** **Klinisk undersökning** - Lokala infektioner \- om man har en pågående infektion, man ser pus när man sonderar i tandköttet, då skall man ej gå in och behandla kirurgiskt för då riskerar man utveckla sepsis/ eller annat då kan man behandla det lokalt eller generellt till dess effekt uppnåtts innan kirurgi utförs, kan be pat spola. - Trismus/gapförmåga \- viktigt för att det kan påverka hur svår operationen är. - Anatomiska förhållanden **Radiologisk us \-** läge, anatomi **Perioperativt:** **Kron/rotfraktur** - Väldigt vanligt, ser man redan innan att en tand kommer gå sönder vid benkanten är det lika bra att operativt avlägsna på en gång. **Skada på granntänder** - Vanligt vid implantat, man kan också poppa lös kronor, fyllningar osv, bra att informera om att kronor osv kan gå sönder innan man börjar **Mandibelfraktur:** - Inte så vanligt men kan hända om en tand har ex en follikulärcysta. Läker inom sex veckor. Gamla patienter med restbett kan ha väldigt tunn mandibel. **Tuber fraktur:** - Förekommer frekvent, man försöker luxera tanden och fått den luxerad och större område rör sig då kan man få med ben med sig (tuber). **Sinusperforation/displacerad rot:** - Vanligt, utför Rehnmans plastik för att sluta kommunikation, infekterad rot med sinuskommunikation → mer troligt antibiotika. Rot i sinus → större komplikationer. **Blödning:** - Lokalisera blödningen \- mjukvävnad / ben **Blödning perioperativt:** Vid kirurgiska ingrepp är det normalt med blödning men om det bedöms som en komplikation eller ej beror på volymen, eller det räknas som komplikation då t.ex. under operationen blödningen försvårar insyn. Man måste identifiera blödningskälla \- viktigt att veta är om det är ben eller mjukvävnad. **Mjukvävnad:** 1. Komprimera \- görs först oavsett om det är mjukvävnad eller ben. 2. Värme 3. Ligera \- suturera tvärsöver 4. Diatermi 5. Elektricitet 6. Hemostatika **Benvävnad:** 1. Komprimera 2. Värme 3. Hemostatika **Lokalt hemostatika:** Bidrar till ökad trombocytfunktion men även kompression. - Surgicel \- cellulosa, resorberbart, nackdel är att det är väldigt långt tid för att resorberas och kan reagera, rek vid stora blödningar. - Lyostypt \- collagen \- spongostan, resorberas snabbare, rek vid mindre blödningar. **Tranexamsyralösning:** - Cyklokapron \- fibrinolyshämmare, om man har stoppat blödningen och ej vill ha blödning igen. Om det blöder igen betyder det att fibrinogen koaglet som bildats bryts ner för snabbt. Cyklokapron hämmar denna nedbrytning så att koaglet varar längre. Man löser 1 brustablett (1g) i lite koksalt/ vatten och fukta en stor kompresser och lägg det på området och be pat bit ihop, be pat att sätta sig upp. Info om att ej får skölja för då kommer det fortsätta blöda. Man kan skicka med några brustabletter med patienten. **Blödning \- postoperativt** Om pat kommer någon dag senare efter ingreppet och blöder, kommer alveolen att täckas av en stor koagel och under den sitter blod. Det man skall göra är att: 1. Avlägsna blodkoagel 2. Komprimera \- sätt på en kompress som pat skall bita på 3. När blödningen är kontrollerad kan man fundera vidare på nästa steg. Man kan bränna med elektrotom, packa dit lokal hemostatika eller sätta nån sutur 4. Har man fått stopp på blödningen en gång är chansen att man får stopp på den igen 5. Suturera om man bedömer att alveolen är för öppen, lägg bedövning utan adrenalin eftersom den drar ihop blodkärlen och maskerar blödningen sedan kommer pat tillbaka med blödning. Om suturering inte hjälper och det fortsätter blöda då är det inte slemhinnan som blöder utan då är det benblödning. 6. Då klipper man upp suturerna. Applicera hemostatika t.ex. lyostypt, surgicel. Sist ska man suturera omsorgsfullt med (madrass sutur) **Postoperativa komplikationer:** **Infektion:** - Man får en svullnad tex, inte vanligt att man får postoperativ infektion efter extraktion. Dentala infektioner som drabbar luftvägarna kan göra så de förflyttar sig, farligt. **Hematom**: - Blåmärken, en utgjutning av av blod i huden, förekommer, om man op bort visdomstand viktigt med information till pat om hur det kan vara efteråt. Efter op kan man få smärta och svullnad. Blödning kan sprida sig till vävnad och ser som ett vanligt blåmärke **Mjukvävnadsskador:** - Då man kommit åt mjukvävnad, det ska inte förekomma men är en komplikation. **Emfysem:** - Vävnaden utfylld med luft eller andra gaser \- kan egentligen bara hända om man har något luftdrivet ex highspeed. Om man har en fördjupad ficka kan leda till att man blåser upp vävnaden runt omkring på patienten, blir bakteriellt. Kanske ej livsfarligt men väldigt obehagligt och smärtsamt. Luften kommer att resorberas. Man brukar ge antibiotika till pat för att se om svullnaden ger sig. Kan ses på rtg att man har luft. **Svår postop smärta**: KUNNA TILL TENTA. - All kirurgi kommer ge effekt efteråt. Är smärta en komplikation? Smärta är individuellt och man får jobba med analgetikatrappan och komplettera på ett sätt så att inte smärtan blir övermäktig. Man kan bedöva patienten med en långverkande bedövning så att den kan sova och äta och blir i bättre skick men viktigt att ta reda på orsaken till smärtan. Man går enligt anelgetiska trappan paracetamol/NSAID → svaga opioider → starka opioider * Analgetistrappan \- utgår från patientens medicinska bakgrund vilka smärtstillande man ska ge ut. * Lokalanestesi \- man kan försöka lokalisera med lokalanestesi för att veta vart smärtan sitter **Käkledspåverkan:** - Använd bitkloss - Sköterskan kan hålla med tummen i slucus mentolabialis och några fingrar under hakan för att minska belastningen på käkleden - Håll inte på för länge, har man hållit på med en visdomstand i 1,5 timme bör man evaluera igen om man har gjort rätt val. **Alveolit**: - Dry socket, alveolitis sicca dolorosa, alveolitis fibrinolytica. Frekvens: 3-10% av alla som opererar sina visdomständer drabbas av det. 90% drabbar uk molarer. - Symtom: svårartad smärta 2-3 dagar post op, kan vara 1-3 veckor post op. - Kliniskt: torr alveol utan blodkoagel, man ser det nakna benet och luktar illa. - Orsaker: trauma, infektion, inflammatorisk reaktion som medför fibrinolys av koaglet dvs bryter ner koaglet - Behandling: TENTAFRÅGA \- OMHÄNDERTAGANDE * Symptomatisk \- man kan lägga bedövning lokal eller generell analgesi för att lindra besvär * Spolning med NaCl \- spolar bort matdebris * Tamponad med Terracortil \+ polymyxin (ögon-öronsalva) \- för att skydda blottade benet till dess att granulation kommit igång. * Mild glukokortikoid (lokal analgesi ibland). **Antibiotikaprofylax:** TENTAFRÅGA Endast till riskpatienter finns det inga riskfaktorer ska man inte ge antibiotika **Huvudbudskap** - Endast ett fåtal definierade riskpatienter kräver AB profylax - Eftersträva gott munhålestatus (skicka till thyg innan man gör kirurgi) - Infektionsförebyggande tandvård - Riskfaktorer är avgörande om antibiotikaprofylax är nödvändigt **Vilka odontologiska ingrepp** - Tandextraktion - Subgingival depuration - Dentoalveolär kirurgi **Riskpatienter** - Gravt nedsatt immunförsvar - Defekt granulocytfunktion (tex myelodysplastiskt syndrom, granulomatös sjukdom) - Strålat område - Cancerpatient med intravenöst bisfosfonat - Större hjärtvitium **Förstahandsval** - Vuxna Amoxicillin 2 g - Barn amoxicillin 50 mg/kg kroppsvikt Vid allergi \- andrahandsval klindamycin: - Vuxna Klindamycin 600mg - Barn Klindamycin 15mg/kg kroppsvikt **NSAID:** **Ökad risk för blödande magsår vid:** - Warfarin behandling - SSRI \- serotonerg effekt på blodceller - Bisfosfonater **Kontraindicerat vid:** - Graviditet \- tredje trimestern - Barn under 12 år - Kända kardiovaskulärasjukdomar - Äldre patienten då dom är mer känsliga - Svår astma * Vi ska ta hänsyn, vi borde verifiera det i förväg och kolla om de kontrollerar det. Om de inte tål och får det ändå→ det som kan inträffa är att astman förvärras och får andnings suppression och även anafylaktisk chock. - Blodförtunnande medicin - Gastrit patienter * Man ska även undvika det hos patienter som har Gastrit, sura uppstötningar och magsmärta helt enkelt. lösning → då kan man möta med omeprazol. Man ska ta det med patienten. Många kan kombinera omeprazol med alvedon och ipren, går bra under kortare tid. Vi ordinerar 1 g paracetamol 4 ggr/dag. 600mg ipren och vi är ute efter den antiinflammatoriska effekten som kommer vid 600mg och maxdos på 2400mg. Båda tas var 6 timme. *Vad byter man ut NSAID till?* \- Ingenting man ger bara alvedon i den vanliga terapeutiska dosen på 1 gram. **NSAID och Njuren:** NSAID hämmar prostaglandinfunktion/produktion \- vilket leder till sämre genomblödning i njurarna. Pat med njursvikt har redan sämre genomblödning, därför farligt med NSAID för de patienterna. Hämmad prostaglandinfunktion → ökad retention av Na och vätska → ökad tryck på hjärtat → ökad perifert tryck vilket kan leda till gastrointestinala blödning. Kan minska effekten av loopdiuretika (och beta-blockerare vid hypertoni). **Andra interaktioner:** - ACE-inhibitor och angiotensin II \- risk för njurskador - Litium \- påverkar terapeutiskt fönster - Läkemedel med känd njurtoxicitet \- större risk för skador - ASA \- ökad blödningsrisk - Girko biloba, vitlök, qinseng, ingefära \- ökad blödningsrisk. ## F5 \- ONKOLOGI Cancer drabbar ca 60 000 svenskar per år, incidensen ökar. Man ska vara aktsam på sår som inte läker. Prostata cancer är den största diagnosen i cancer. Sedan kommer bröstcancer hos kvinnor. Men den dödligaste cancern är lungcancern. Tyvärr dör drygt 20 000 i cancersjukdom per år i Sverige Screening påverkar incidensen eftersom man kan hitta cancer tidigt och innan den hinner utvecklas till en klinisk cancer och de kan hinna dö innan detta sker. Man fångar något som inte hinner utvecklas. Cancer hos barn och ungdomar : Cancer hos barn är mer ovanligt. Hos barn är Leukemi tumörer och CNS tumörer som dominerar. Stor andel av barnpatienterna botas. Men är fortfarande den vanligaste dödsorsaken hos invånare under 15 år. Eftersom vi har så små dödsfall av barn i Sverige så blir detta den vanligaste dödsorsaken, vanligare än död i trafiken. \>75% botas **Förändringar:** - Hudcancer, med vanligaste lokalisation i ansiktet (exponeras mest för solljus). - Ventrikelcancer minskar troligtvis pga av att vi har sundare matvanor. - Cervixcancer minskar pågrund av dem bra screeningprogrammen - Orofarynxcancer, tonsillcancer är den största gruppen, men även tungbascancer. Ökar mest i dem yngre åldersgrupperna. Vi brukar säga att cancer är en genetisk sjukdom, och med det så menar vi inte att den är ärftlig, utan att orsaken finns kodad i cellens DNA och det sker oftast som förvärvade stegvisa mutationer som leder till förändringar i cellen, vilket förklarar varför det ofta är en äldre människas sjukdom, det kan ta en lång tid tills dessa förvävrvade mutationer yttrar sig som en cancer. Det som cancer “behöver” mest är ökad proliferation. Cancerceller har ofta en ökad förmåga att stimulera ökad kärlbildning i sitt område. Förändring som händer i cellen. - ökad proliferation - Minskad apoptos - Oändlig delningsförmåga - Förändrad metabolism, de har högre metabolism - Angiogenes - Invasion & metastasering **Vad är cancer?** - oncogenes → stegvisa mutationer leder till förändringar i cellens funktion - antalet mutationer mellan olika cancertyper varierar ganska ordentligt - hematologiska maligniteter och barncancer har generellt färre mutationer än vanliga vuxencancer - Genetisk sjukdom, ärftligheten är bara en orsak. 5-10% som har en ärftlig komponent som helt eller delvis orsakar tumören **Etiologiska faktorer** - tobak - diet - alkohol - strålning - yrkesfaktorer - infektioner (bl.a. HPV) - solljus - övrigt **Infektioner** - Helicobacter polyri: stor driver av ventrikelcancer. - HPV orsakar skivepitelcancer hos cervix och orofarynx. även analcancer. Från början infördes vaccinationen endast till tjejer, men senare pga orofarynx vaccineras både könen i samma åldersgrupp - Hepatit: starkt kopplat till hepatoellulär cancer (i levern). - Epstein-Barr virus: Lymfom, ventrikelcancer, nasofarynxcancer - HIV: orsakar ofta en specifik typ av sarcom, sklett och muskel malignitet som kallas kasposis **Carcinogena ämne** Exponering för tobaksrök är den största enskilda orsaken till cancer \- inte bara lungcancer - Asbest: används tidigare i byggmaterial - Radon: naturligstrålning i jordskorpan. Orsakar nästan enbart ihop med tobaksrökning. - Polycykliska aromatiska kolväteföreningar: som kan bildas i bränd eller friterad mat - Tungmetaller - Alkohol: om man både röker och dricker alkohol är det större risk för huvud-hals-cancer **Strålning** - UV strålning - joniserande strålning \- kärnkraftsolyckor, rtg undersökningar, strålbehandling, radon **Screening** De flesta former botas bäst om man upptäcker dom tidigt. Sjukdomen ska vara vanlig, allvarlig och utgöra en samhällelig belastning. Diagnostik av symtomfria individer ska vara möjligt. Diagnostiskt test ska med hög sannolikhet klassificera sant sjuka individer som sjuka och sant friska som friska. Effektiv behandling ska finnas och vara tillgänglig. Tidig upptäckt och behdl ska innebära en förbättrad prognos **Larmsymtom** - knöl - onormal blödning - smärtor - hosta - feber - viktnedgång - sår som inte läker **Oral cancer \-** kan vara ganska små sår **Utredning vid cancermisstanke** - fastställa: - diagnos - lokoregional spridning - förekomst av fjärrmetastaser - prognostiska och prediktiva faktorer (hur bra går det statistiskt sätt vid den här cancern och prediktivt hur bra behandlingen påverkar prognosen) - Anamnes, status, blodprover - Primärtumörsutredning - radiologi - vävnadsprov - Metastasutredning - CT, ultraljud - skelettscintigrafi, PET/DT En cancer som inte är metastaserad har goda chanser att botas medan prognosen försämras drastiskt om den har metastaser. **Behandlingsalternativ** Vanligtvis multimodal och engagerar flera specialiteter - kirurgisk behandling - strålbehandling - cytostatika - hormonell behandling - målstyrd behandling - kombinationer är vanligast Behandlingsbeslut vid multidisciplinär terapikonferens. Stadium 1 kan vara monoterapi men stadium 2 och 3 är flera behandlingar. Stadium fyra inbegriper ej kirurgi utan bara palliativ vård **Lokalt avancerad tumör:** Vanligtvis möjligt att bota patienten med en eller flera behandlingsmodaliteter Behandlingsalternativen är flera: - Kirurgi - Strålbehandling (primärt eller adjuvant) - Cytostatikabehandling (primärt eller adjuvant) - Biologisk (målstyrd) behandling (som tillägg till cytostatika behandling) Tumör med lokoregional spridning som ofta omöjliggör primär resektion. Onkologisk behandling ensam eller i kombination med kirurgisk behandling kan bota. Tex - Neo-adjuvant cyt vid bröstcancer - Neo-adjuvant radiokemoterapi vid rektalcancer - Radiokemoterapi vid huvud-, halscancer **Metastaserad tumör:** Vanligtvis behandling med palliativ intention. Symtomlindring och livskvalitet i fokus. Onkologiska behandlingsalternativ tex: - Strålbehandling - Cytostatikabehandling - Hormonell behandling - Biologisk (målstyrd) behandling **Medicinsk cancerbehandling:** Det är inte bara längre cytostatika utan även hormonella behandlingar också Hormonell behandling är vår första behandling → nu snackas det mycket om immunterapi vi använder oss mest av det, nu börjar det komma mer tumör vaciner Immunterapi \- checkpoint inhibitor, tumor vacciner Ibland är enda behandlingen som ges t.ex. vid testikel cancer. Medan i de flesta fall så ges som tilläggsbehandling till kirurgi. **Kurativ behandling** - enda behandling i olika fall (icke solida tumörer, hematologiska) - adjuvant behandling (behandling som ges efter den botande behandlingen för att minska risken för återfall beroende på prognostisk skattning) - neo-adjuvant behandling (innan kurativa behandlingen, ex kirurgi) - konkomittant radioterapi (samtidig behandling, inte i samband med kirurgi utan bara strålning) **Palliativ behandling** - symtomlindring - förlängd överlevnad - OBS\! * allmäntillstånd * comorbiditet * chans till effektiv behandling Har man levt mer än fem år utan cancer efter en cancerdiagnos brukar man säga att man är botad **Indelning av cytostatika efter verkningsmekanism** 1. direkt påverkan av DNA 2. indirekt påverkan av DNA 3. Mitoshämmare 4. Övriga cytostatika **Biverkningar cytostatika:** - Illamående, kräkning och diarré - Allmän trötthet - Håravfall - Minskat antal blodceller/benmärgstox **Direkt påverkan av DNA:** - Alkylerande cytostatika \- kemiska föreningar som reagerar med DNA - Platinum föreningar \- platinaföreningar bildar intracellulärt starkt reaktiva joner som bildar korsbindningar mellan DNAs baser. **Biverkningar** Benmärgtoxitet är oerhört vanligt. Det kan förekomma sekundära maligniteter. Nervtox är en begränsande faktor, brukar vara i längre nervbanor man börjar tappa känsel och då ska behandlingen avbrytas. Vanligt med njurskador. **Indirekt påverkan av DNA:** - Topoisomerashämmare \- förhindrar normalt underhåll av kromosomernas DNA - Antimetaboliter \- interfererar med olika faser av DNA syntesen och förhindrar replikation **Mitoshämmare** Förhindrar uppbyggnad eller nedbrytning av mikrotubuli. Generellt sett något annorlunda än övriga cytostatika med mindre uttalade gastrointestinala och mer uttalade muskoskeletala biverkningar, muskelvärk och ledsmärtor. **Hur ges cytostatika?** Ofta planerar man sin cytostatika under längre tid, så kan centrala infarter användas. Intratekalt, på samma sätt som när man ger benmärgsblockad **Övriga läkemedel mot tumörsjukdomar:** - Antikroppar - Tyrosinkinashämmare \- går in och blockerar en specifik signalväg i kroppen - Övriga biologiska beh - Hormonell behandling - Immunterapi **Tyrosinkinashämmare** - går in och istället för att receptorer på ytan binder till tillväxtämnen binder den till läkemedlet och tillväxtsignalerna hämmas - används främst till lungcancer och vissa lymfom - första effektiva behandlingen av njurcancer eftersom nästan inga svarar på cytostatika **Antikroppar** - används mot lymfom, bröstcancer, koloncancer, lungcancer, njurcancer och i viss del huvud och hals cancer **Immunterapi** - genomic instability, hög andel mutationer svarar ofta väl på immunterapi men hittar ofta en väg runt andra typer av behandlingar - malignt melanom har tidigare varit väldigt behandlingsresistent men har bra resultat efter immunterapi, vissa får långtidsbot. ————————————————————————————————————— ### **CANCERBEHANDLINGENS INVERKAN PÅ MUNHÅLAN** *TENTAFRÅGOR FRÅN DENNA FÖRELÄSNING* Oral ohälsa är vanlig vanliga biverkning av de flest onkologiska behandlingar\! - Strålbehandling, riktat mot mun - cytostatiska, högdosbehandlingar - bisfosfonater - tyrosinkinashämmare Utmaningar \- många discipliner/vårdinstanser inblandade och varierande dokumentation. **Oral mucosit** Cellerna i slemhinnan har kort delningstid → känsliga för cytostatika och strålbehandling **Cellskada** - skada av underliggande stödjevävnad - ulcerationer/skadad barriär **Symptom** - Infektion - Smärta - Anorexi - Malnutrition - Dehydrering **Konsekvenser:** - Begränsa behandling som man kan ge, patienter kan tappa motivationen om många biverkningar - Systematiserade toxicitets skador **Gradering för mucosit.** - Grad 1, handlar om slemhinna profylax - Brukar ej överstiga grad 3\. Dosbegränsande och behöver vård. - Grad 4 \- ab och svampbehandling o annat. Kan ej äta. - underlättar val av behandling. - Grad 4 blir dosbegränsande pga hur svår sjukdomen är och att behandlingen kan påverka andra delar av kroppen. **Huvud-halscancer** - Huvud-, halscancer, drygt 1500 nya fall årligen - RT, kirurgi och cytostatika – kombination - Riskfaktorer \- rökning/alkohol, HPV - kombinationer av behandlingar gör att patienter blir mer sårbara speciellt på slemhinnor. **Mucosit vid strålbehandling:** Alla strålpatienter får profylax, ibland flera gånger i veckan för att undvika stora biverkningar. Hög andel får mukosit men graden ökar ju mer aggressiv behandling patienterna får. Ca 1/10 patienter får mukosit även vid bara cytostatikabehandling. - Direktverkan på DNA spiralen: nästan 50% får mukosit. - Strålbehandling vid cancer i ex. tunga eller gingivan får typ alltid grad 4 mukosit. - Neutropena patienter har stor risk för sepsis om munhälsan inte är bra. - Om munhålan är target är mukosit 100% hos alla patienter, stadium 4\. - Vid kurativa behandlingar mot munhåla → 100 % - Här uppstår mucosit till 100% vid kurativ behandling. - Dessa patienter går hos hygienist för profylaktiskt syfte - Efter andra behandling vecka ( efter 5-10 behandlingar) börjar man se tecken på mucosit. - Mucosit uppstår vanligen efter 5-10 behandlingar - Sekundär/opportunistisk infektion **Högdosbehandling (cytostatika)** Indikation - Hematologisk malignitet - Malignitet hos barn - Sarcom - Testiscancer Följs av stamcellstransplantation - Daglig munhåleövervakning, dessa är patienter med svag immunförsvar och därför krävs daglig övervakning. **Mucosit vid högdosbehandling** - Grad 2-4 uppstår i ca 60 % - Riskfaktorer; ung/äldre, neutropeni - Antimetabolit, antracyklin, alkylerare, alkaloider - Uppstår 3-7 dagar efter behandling - Topp 7-1 dagar - Förvärras av infektion **Behandling av oral mukosit** Vid behandling av oral mukosit är det viktigt att regelbundet bedöma munslemhinnan och smärtan. Lokalbehandling ska övervägas för att främja välbefinnandet och underlätta ätandet med lidokainhydroklorid eller annan oral lösning för lokalbedövning. Svår smärta behandlas med generell administration av morfin. Det är viktigt med en god munhygien inklusive tandborstning två gånger/dag med en extra mjuk tandborste samt en mild tandkräm utan laurylsulfat. Mellanrumsborstar får användas med stor försiktighet. Tandstickor och tandtråd bör undvikas. Det kan också vara lämpligt att ge saliversättningsmedel i form av munspray eller gel för att öka välbefinnandet. Vid seg saliv kan sköljning med fysiologisk koksaltlösning underlätta. **Graft vs host disease, handlar om transplantationspatienter** Uppstår efter stamcellstransplantation. Trots profylax drabbas 25-50 % - Kan uppstå i multipla organ, munhåla näst vanligast - 20 % behöver behandling \>fem år, ibland livslångt - Akut: rodnad, xerostomi, ulceration samt smärta - Kronisk: lichenoida förändringar, ulceration, blåsbildning - Vid lindrig reaktion – lokala steroider - OBS\! behandlas med flourprofylax och munhygien **Osteoradionekros** Läkemedels incucerad nekros är vanligast i mandibeln som alla andra sorter men är mer vanligt i maxillan än osteoradionekros. Vid huvudhalscancer kan man se en försämrad prognos från vecka till vecka och därför påbörjas sanering redan innan diagnos men vid en väl grundad misstanke om cancer. ————————————————————————————————————— ### **STRÅLBEHANDLING** Hälften av alla cancerpatienter får radioterapi någon gång under sitt sjukdomsförlopp. Hälften av dessa behandlingar är kurativa. Syftet med strålbehandling: Kurativ behandling - Som primär kurativ behandlingsmodalitet (prostata, H\&N) - Tillägg med cytostatika vid lokalt avancerad ca (lunga, blåsa) - Adjuvant efter kirurgi (bröst) - Neoadjuvant inför kirurgi (rectum) Palliativ behandling - Lindra symtom (skelettmetastaser, blödning) - Lokal kontroll (hjärnmetastser, hotande hudgenombrott) När man pendlar mittemellan kurativ och palliativ (vid solida tumörer med spridning) kan strålning göra en avgörande skillnad. Det finns olika kvaliteter på strålning beroende på vad för typ det är. Det finns tre olika, elektroner, protoner och fotoner. Protoner är optimalt när vi inte vill ha en spridd strålning hos patienten och protoner stannar vid det djup man önskar och släpper ingen dos förbi det området vi söker. Detta är en värdefull behandling hos ex barn då det växer och är under utveckling. Elektroner och fotoner spelar inte en större roll för att elektronerna och fotonerna sprider sig runt och därför snurrar även maskinerna som frisätter dessa för att jämna ut var de åker i kroppen. Dessa spridda doser har en låg relevans för oss. Hur funkar strålbehandling? Fotoner, vanligast använda. - går genom kroppen tills den träffar, vanligtvis en elektron, som slås ut i vävnaden. Skapar en jon och joniserar vävnaden. - elektronerna kan verka direkt genom att slå sönder DNA spiralen eller indirekt genom att bilda en fri radikal som orsakar ett strängbrott. - Vanligtvis ett enkelsträngsbrott vid foton. Protoner kan orsaka dubbelsträngsbrott och det leder till direkt celldöd. - ju mer fotonerna laddas med energi desto mer dubbelsträngsbrott - dom gillar enkelsträngsbrott på ett vis. Normalvävnaden kan reparera enkelsträngsbrott vilket minskar skadan. För fullständig reparation ska man ha en paus på 7h timmar mellan strålningstillfällena. Behandlingen innebär att man får strålning som är joniserande. Det betyder att den träffar de sjuka cellerna med så hög energi att de skadas och inte kan bli fler. Strålbehandling är organbevarande men man måste stråla vävnaden tillsammans med kirurgi. **Strålnings kvalitet:** elektroner (har egen massa), protoner (har egen massa), fotoner (en mängd energi). Dosdjupkurva med mm in i huden. Protoner har ganska hög hastighet i början men kommer tillen breaking point där den avger all sin energi och sen stannar den. Spridd strålning ger ökad risk för sekundära maligniteter. **Radiobiologisk bakgrund (4R)** - Reparation \- Av DNA skador i normalvävnad. Mkt snabb - Redistribution \- Av cellcykeln. Snabb. - Repopulation \- Förändrad proliferation pga celldöd. Långsammare - Reoxygenering \- Förändrad syrsättning av vävnaden **Strålkänslighet i cellcykeln** Celler i G2/M fas är 3-5 gånger känsligare än övriga faser. Akut reagerande vävnader: munslemhinna exemplevis. Oftast större risk för biverknningar. sent reagerande: kärl, nerver, bindväv. Dessa kan också få biverkningar på sikt. Cellerna är olika känsliga beroende på vart i cellcykeln de befinner sig. Gör det positivt att dela upp behandlingen. En cell i vila är svår att träffa DNAt på och behandlar man bara en gång missar man den cellen. Uppdelat ökar chansen att träffa alla celler. Proliferation är positivt för normalvävnaden men även snabbt prolifererande cancerceller hinner repopuleras. Därför man inte vill dra ut på det för länge. **Terapeutiskt fönster** Varför får vi mer effekt i tumör än i normalvävnad? \- tumörens biologi, 4R, dosfördelning, hög dos till tumören och låg till riskorgan. Kritiska riskorgan har ett högre alpha-beta värde och kräver högre Gy för att dö. Akut reagerande vävnad (tumör) har ett lägre alpha beta värde och mellan dessa två finns det terapeutiska fönster. Varför mer effekt i tumörvävnad än i normalvävnad? \- Dosfördelningen, hög dos till tumören och låg dos till riskorgan. Lägre profylaktiska doser. **Dosplanering** - **IMRT** är ett sätt att förbättra dosfördelningen i komplicerade mål - **Många små segment** i varje fält med varierad intensitet gör att dosen kan anpassas mycket precist - **Gantryt roterar** 1-2 varv runt patienten **Organbevarande behandling \-** fördel vid huvud & halscancer, blåscancer, prostatacancer, bröstcancer (sektorresektion), analcancer **Akut biverkningar** - Debut inom 90 dagar - Normalvävnadsdöd i snabbt prolifererande (akut reagerande) vävnad → inflammation * Mukosit * Diarrér * Benmärgshämning * Dermatit * Hjärnödem - Oftast övergående - I huvudsak totaldosen påverkar \- dosbegränsande **Sena biverkningar** - Uppstår gradvis över tid - Normalvävnadsdöd i sent reagerande vävnad → progredierande atrofi * muskelatrofi * neuropati * lungfibros * dysfagi - Ofta kroniska besvär - Beroende av fraktionsdos - Dosvolymssamband → dosbegränsningar vid dosplanering - Sekundära maligniteter ## F6 \- IMPLANTATKIRURGI **Inför implantatkirurgi:** - sanerad patient - tandreglering skall vara färdig - patienten måste ha vuxit färdigt (ca 20-års åldern) - patienten måste kunna ta hand om sina implantat och inte vara för svårt allmänt sjuk - ekonomi - benbevarande extraktioner \- ska alltid ha den tanken att spara så mycket ben man kan. - prognoser och garantier - remittera/konsultera specialisttandvården **Prekirurgisk undersökning och planering:** - patienten: - allmän och lokal hälsa - benanatomi, utrymme, bettrelation - behandlingsplanering - förberedande behandling - protetisk lösning, vad är planen? - kostnadsförslag - klinisk teknik - implantat och kirurgisk teknik - läkning och belastning **Osseointegrering** - en förutsättning för implantatbehandling, behövs för att det ska fungera, betyder att det finns en strukturell och funktionell bindning mellan käkben och implantat - resultatet av en biologisk respons på fixturinstallationen som resulterar i inflammationsreaktion och benremodellering runt implantatet **Faktorer för osseointegration:** - Biokompatibilitet - Implantatdesign - Implantatyta - Benets egenskaper - Klinisk teknik - Belastningsförhållanden **Implantatdesign** - Raka, koniska, gängstigning - vid mjukt käkben vill man ha tätare mellan gängorna för att få bättre primärstabilitet - kontaktosteogenes, bra vid rå yta Ytan på implantaten är titan yta, det har man sett i studier att rå titan yta har den effekten att det ökar ytan för käkbenet att växa in i implantatet och runt implantatet. ((Första implantaten hade slät yta, sedan övergick man till rå yta, man såg att vid slät yta fick man inte optimal osseointegration. Man fick istället något som kallas distansosteogenes, det blev liksom inte optimal beninväxt mellan benet och implantatet, det blev en distans emellan)). Det man vill ha är råyta på titan implantatet är kontakt osseogens **Implantatstabilitet** - **Primär:** när man borrar hålet i benet för första gången och sätter dit implantatet, hur det känns, vilket käkben man har framför sig o.s.v. Primärstabiliteten bestämmer om man ska vänta länge tills man gör sin distansoperation, eller om man inte behöver vänta. - **bendensitet** \- är benet hård eller mjuk, väldigt hårt ben kan ge bra primärstabilitet. - **implantattyp** - **kirurgisk teknik**: tillräckligt med vattenkylning, lagomt litet hål \- vanligtvis öppnar man upp en implantatöppning som är lite mindre än skruven för att få stabilitet, inte skruvat med för stora newtonkrafter - **Sekundär:** det är när man kommer tillbaka och då ser man hur benet har reagerat efter att man satte dit implantetet, har det börjat bli osseointegration eller inte o.s.v. - biologiskt svar på kirurgin och implantatet - förändring av benets densitet runt implantatet - bildning av ben i direkt kontakt med implantatet **Förslag på icke optimala förhållanden:** - misslyckad osseointegrering (stor risk vid strålat käkben) - strålning \- påverkar genomblödningen - rökning \- påverkar även cirkulation - bisfosfonater \- hämmar osteoklastaktivitet - inte optimal biomekanik - mjukt ben, får man ingen bra primärstabilitet alls kommer det inte läka in - korta implantat - överbelastning **Radiologi** - intraorala bilder \- apikalbilder för att se hur granntänderna ser ut, mäta mellan tänder osv. - panorama \- större översikt över områden, bra för att se vart foramen finns på en helt tandlös patient bland annat - profil bra för bettrelation - CBCT \- sinus maxillaris utbredning, höjen i området **Implantatplacering** - Korrekt placering är förutsättning för optimal funktion och estetik - Implantatet bör installeras 2-4mm under emaljcement gränsen på granntanden för optimal form på kronan - Man vill ha skruvhålet på rätt ställe. Annars måste kronan cementeras och det är idag bara en nödlösning - Viktigt med tillräcklig plats mellan implantat och tand/implantat för att kunna utföra en funktionell estetisk krona. Om man ska ha implantat bredvid varandra så måste det vara **minst 7 mm mellan skruvarna** för att ska ske en optimal läkning men även för att kunna bygga en krona - Säkerhetsavstånd till nerver med implantat ska vara **2 mm** - Tänk på vikten av att det blir rätt biomekaniska krafter vid implantatplacering - Ska stämma överens med tandbågen för att få gynsamma belastningar Här är det viktigt att implantatet sitter med **minst 1,5 mm buckalt** ben, för att kunna göra så optimal krona med bra form. **Olika läkningskoncept** - Två-steg – implantaten får läka under slemhinnan med täckskruv. Distansoperation efter 2-4 månader. - En-steg – distans sättes på implantatet vid placering. Normal läkningstid 6-8 veckor **Hjälpmedel för korrekt fixturplacering:** - Riktningsgivare : används vid fullbro. - Guideskena: öppnar upp, vi ser käkbenet, sätter guideskena på plats. Borrhålen kommer ut där den tänka protetiken ska fästas. - 3D-planerad guide skena. **Rekonstruktion i anteriora maxillan** - extremt utmanande område att rekonstruera, kämpigt att få det estetiskt framförallt vid hög smiling line - benrekonstruktion med transplantat från ramus mandibule - 6 månaders läkning innan man sätter implantat. - Implantatet läker mellan 2-4 månader innan krona kommer på plats - ca 25% av benet försvinner under läkning - hålet man borrar i transplantaten får inte vara för litet för det får inte finnas någon spänning i den. - Benrekonstruktion med benersättningsmaterial och membran - 9-12 månaders läkning innan implantat - dyrare för patienten och de måste dessutom betala för materialet **Rekonstruktion av den atrofiska maxillan** - benvolym - Läpp- och mjukvävnadssupport - vertikal ansiktshöjd Om det inte finns tillräckligt med ben i ramus och det finns möjlighet kan man ta ben från höften. Det är lättare att få bredd på benet. **Rekonstruktion i anteriora mandibeln** - ramusblock läggs lingualt, lite benskrap mellan transplantat och mandibeln **Rekonstruktion i posteriora mandibeln** - begränsas av alveolaris inferior - dela buccala cortex i ramus och sätts ihop med en distans emellan och sen packar man det med benvävnad i området som man skrapar lite högre upp. Implantatet när det läkt. Har då breddat cristan till den bredd man behöver. **Posteriora maxillan** - sinus breder ut sig när man exar i överkäkens posteriora delar - före 1999 lyfte man slemhinnan i bihålan och packade in malet ben som fick läka 6 månader innan man satte in implantatet. - Sinuselevation efter 1999 - öppnar ett fönster i sidan in till sinus, lyfter slemhinnan och sätter implantatet - det blir som en tältpinne under slemhinnan - tältet fylls med blod och stamcellerna i det bildar ben - 6 månaders inläkning, sen kronan - görs inte på människor med sinuitproblem - man kan göra ett litet lyft bara genom att borra igenom och lyfta med implantatet också: - slemhinnan kan töjas i snitt 3mm - 5mm residualben behövs då för att kunna sätta ett 8mm implantat **Kirurgisk teknik:** 99% görs i lokalbedövning. Ab som profylax, kostsamt ingrepp och risk med själva inläkningen. Det är bättre för samhället att ge ab-profylax. Sedering vid behov. **Uppföljning vid sinuselevering** Concept i Umeå: En operationsmetod som har använts i umeå sen 2000 och har långtidsuppföljning. Väldigt liten invasiv operationsmetod jämfört med att öppna upp först och sen ben rekonstruera i någon from, kostnadseffektiv för pat och samhället. Man gör en sinuselevering utan bentransplantation **Kirurgisk teknik** - Man öppnar lateralt sinus väggen och lägger benfönstret i koksalt - sen lyfter man upp bihåleslemhinna med speciellt instrument - preparera man från munhålan och sätter implantat i marginal benet som finns kvar. - lägger tillbaka benförstret, - det som hände är att det fylls upp med blodet, lägger täckskruv och syr ihop helt och hållet, under 6 månader får det läka. ben byggs runt implantatet. Man lägger tillbaka locket, ibland limmas om man inte kan få det stabilt (behöver ej vara det, läker in ändå). - Efter 6 månader gör man sin distans operation Två implantat som är nyligen installerade, där är bihåle väggen i samband med op. efter op hamnar bennivån där uppe, man kan nästa sen den gamla bennivåns linje där uppe. tom implantatet har fått lite mer ben. Bennivån från början är tunn är ca 2 mm. Krona och implantat på plats så är bennivån där uppe, marginellt ben som fanns från början har förlorats dock kliniskt friskt och inga blödande fickor, ingenting. Primär stabiliteten visar studien var nyckelfaktor. Behövs inga bentransplantat eller benersättningsmaterial. Kostnadseffektivt för patienten och samhället. hinner göra allt inom karensperioden. **Crestal osteotome technique** Kräver 5 mm residualben kvar. Studier visar att man kan töja upp till 3mm på sinusslemhinnan. Det är en bra teknik, oftast så vi jobbar med att komma igenom slemhinnan, lite tveksam sen trycker in den så man inte sätter hål i slemhinnan sen implantat. Förutsägbara är att den kan spricka sönder direkt, och då väldigt svårt att hämta hem nån slemhinna där. **Implantatinstallation:** - Mycket kylning \- viktigt för att undvika nekros i benet - Enstegsteknik eller tvåstegsteknik beroende på hur det ser ut - **Fast keratiniserad gingiva runt implantatet**\! Rörlig gingiva gör det svårare att hålla rent och det är fel vävnad runt tänderna. Ingår i tuggningsmekaniken osv. - Öppnar entre till alveolära benet, går först med rundborr för att markera - Sedan spiralborr som har olika måttanvisningar, under riklig vattenkylning - Riktningsgivare därefter för att se hur ocklusionen blir mot granntänderna och överkäken. - Sedan vidgar man öppningen till den bredd samt djup man bestämt * Ibland kan det behövas att försänka, detta för att jämna till så att implantatet ej nyper fast i marginala benkanten. - Därefter skruvas implantatet på plats med vattenkylning - Täckskruv läggs på. - Tvåstegsteknik: täckskruv på toppen, sen syr, det får läka 2-4månader, innan man ger sig på distansoperation. - Man preparerar sitt implantat säte, sen sätter in implantatet, beroende på hur det känns när man skruvar in så bestämmer man om det blir 1-eller 2stegs. **Distansoperation:** - Man öppnar upp tandköttskanten, byter täckskruv, ibland kan det ha växt käkben över, därav kan man behöva använda fixtur rensare för att avlägsna ben. * Det är ett positivt tecken när det växt ben - Byter ut täckskruven, mäter så att det är rätt höjd i inläkningsdistansen, inläkningsdistansen formar tandköttskanten. Kronterapi kan påbörjas efter att slemhinnan har läkt. **Hur många implantat ska man ha för en helt tandlös käke?** - 4 implantat i uk mellan foramina för fast bro - 2 el 4 implantat för over denture konstruktion - 6 implantat i ök - När man har en sinus maxillaris utbredning kan man ta kortare implantat eller att man lutar implantatet framför sinusframvägg för att inte interferera med sinus med detta kräver en vinklad distans för en bra insättningsriktning - I många fall är en tandlös uk tunn och har fast keratiniserad gingiva. I ök är förutsättningarna bättre då hela gomslemhinnan är keratiniserad. Här kan man välja att styra det beroende på hur man vinklar knivbladet för att få mer fast keratiniserad gingiva. **Hur många implantat ska man ha för en partiellt tandlös käke?** **Mandibel:** - 2-3 implantat för 2-5 ledsbro - Mandibularkanalen - Kostnadsaspekt för patienten/samhället - Har man implantat som lutar är det viktigt att patienten kan rengöra **Maxilla:** - 2-3 implantat för 2-5 ledsbro - Sinus maxillaris - Ev sinuseleveringskoncept - Om man har sinus maxillaris interferens finns det olika alternativ att sätta implantat (skrivet ovan) **Singeltandersätting:** - Om man ska kunna göra ett bra implantat på en framtand så ska avståndet mellan granntänder vara 7 mm. Bredare om man behöver sätta en molar (3,75-4 mm i diameter). - 3,25-3,3 mm i smalare luckor - Försänkning 2-4 mm under ECJ **Postoperativa fasen** **Tidiga komplikationer:** - blödning \- oroväckande om det ligger i munbotten därför att den snabbt kan leda till att pat kan svälla till i halsen, finns teknik att använda för att skydda lingualvävnad och inte borra i den. borrar är väldigt aggressiva, viktigt att använda instrumenten rätt - nervskada - infektion \- då ges engång dos av pencillin som profylax - smärttillstånd - mjukvävnads problem - tandskador **Sena komplikationer** (handlar mycket om fixturplaceringen) - fonetiska problem - hygieniska problem - estetiska problem - materialfraktur - fixturförlust \- förlorad osseointegrering - periimplantit ————————————————————————————————————— ### **BEHANDLINGSRESULTAT** **Periimplantär hälsa** En frisk vävnad runt ett tandimplantat visar inga kliniska tecken på inflammation, såsom rodnad och svullnad, och ingen blödning eller pus vid sondering. Det finns ingen definierad nivå av sonderingsdjup (PPD) som är utmärkande för en frisk periimplantär vävnad. Periimplantär hälsa kan påvisas vid både intakt och reducerad stödjevävnadsnivå. En frisk periimplantär vävnad får däremot inte uppvisa ökning av sonderingsdjup från tidigare undersökningstillfälle eller benförlust som är större än den initiala bennivåförändring som sker efter installation av tandimplantat. **Kontraindikationer implantat:** - Munhygien ska vara på topp. - Patienten ska vara sjukdomsfri. - Finns rena anamnestiska punkter som går emot. - Osteoporos - Patienter med parodontit eller tidigare erfarenhet. - Strålade käkar - Blödningsbenägna patienter. **EPP New classification 2019:** Definition för periimplantit: blödning/pus, benförlust. I avsaknad av tidigare undersökningsdata kan en diagnos av peri-implantit baseras på kombinationen av: - Blödning och/eller suppuration vid försiktig sondering; - Sonddjup på 6 mm eller mer - Bennivåer 3 mm eller mer apikalt om den mest koronala delen av den intraosseösa delen av implantatet **Prevalens** Ca 40 000 personer/år behandlas med (ca 90 000\) tandimplantat i Sverige. Av de personer som har haft tandimplantat i cirka 10 år har mellan 20 och 40 procent inflammation och stödjevävnadsförlust (periimplantit) vid ett eller flera implantat, medan måttlig till svår form av periimplantit förekommer hos cirka 15 procent. Årsrapporten säger om det som har skett under 2020- 2018 som visar under 2 års period så har ungefär hälften av pat fått 1 implantat medans 12% av alla som fått implantat har fått 8 implantat. Mer än var 10 patient över 70 år har tandimplantat. Epidemiologin visar att implantatbehandling i Sverige så jobbar man mer och mer med singelimplantat. Prevalens: - Periimplantär mukosit 19-65% - Periimplantit 1-47% Meta-analyser weigthed mean: - Periimplantär mukosit 43% - Periimplantit 22% individnivå, 10% på implantatnivå **Potientiella riskfaktorer:** **Patient:** - Tidigare parodontit - Hur snabbt har dom förlorat ben i förhållande till deras ålder? - Patienter med klassifikation stadie 1 grad A/B \= låg och stadie 3 grad C \= hög. - BoP, mindre än 10% låg och mer än 25% hög. - Medicinsk status. - Rökare → Viktigt att kolla på patienten som helhet och sammanväga de patient individuella faktorerna. **Protetik:** - Man ska kunna göra rent - Design, ju bättre den passar desto lägre risk. - Hur man fäster konstruktionen, cementerade konstruktioner kan lätt leda till cementöverskott vilket ger högre risk pga plackretion jämfört med skruv konstruktioner. **Site:** - Keratiniserade mucosa \- finns ett samband dock är inte den vetenskapliga evidensen stark. **Prevention: 5 x P:** 1. **Planering:** - Kolla benvolym så man får optimal placering av implantatet. 1mm ben buckalt och 1mm palatinalt minst för att undvika komplikation. Man försöker sätta implantatet på sådant sätt att det inte sticker ut från kurvaturen på tandraden utan håller sig till zonen som ger bäst estetisk och funktionell resultat. - Viktigt att kolla att man har plats mellan tänderna. 2 mm mellan rötter och 7-10 mm som max i kronornas bredd. 2. **Preparation (av både patient och säte):** - Rökning och diabetes. - Varför ska man välja ena elr andra implantatet? samma fabrikant har olika design på sina implantat. Finns hur många som helst av olika ytbehandlingar av implantat. 3. **Placering:** - Man vill placera fixturen på ett sätt så att det är ett par mm under emaljcement gränsen för att få mest optimala protetiska konstruktionen ovanför sätet. - När det gäller molarer så sättas ett implantat som är större för att kunna ta emot belastningen som sätts på molaren - Implantat finns i olika längder, och har olika form på gängarna samt avståndet mellan dom. Finns också implantat med en annan utformning, större och färre gäng samt avslut längst upp i ett blank polerat. - Varför sätter man då korta implantat? i de fallen man är väldigt nära n.alveolaris inferior, istället för att göra sinuslyft, augmentation. det kan handla om allmän hälsa, så små kirurgiska ingrepp som möjligt. siffrorna, i snitt 90% av implantaten fanns kvar efter 5 år 4. **Protetik:** - Försök tänk innan hur protetiken blir. - Viktigt att ha röntgen när man gör sin protetik. har man inte fått ner själva kronan på plats utan stor distans mellan kronan och skruvan där bakterier kan ansamlas och det blir periimplantit. De skruvar ut kronorna och distanser. periimplantit kirurgi och nya kronor. visar fin resultat efter ny protetik. 5. **Profylax:** - Se till att patienten kan hålla rent. - Viktigt med god stödbehandling. - Kolla hur konstruktionen är gjort, går det att hålla rent. - Se till att ha bra RTG från början. Man tar en rtg bild när protetiken lämnas ut. Vi ses då marginala benet och vi ser ifall kontruktionen har någon misfit. Denna rtg bild är den som kallas för baseline. Ett år efter baseline tar man en till bild då baseline är klar. Efter första året tar man sedan rtg på indikation. **Implantatytan:** Moderna implantat har rå yta. Rå implantatyta försämrar prognos för implantat som drabbats av periimplantit. Implantatytans roll: en retrospektiv studie indikerar att de moderna ytmodifierade implantatet har högre implantatöverlevnad och lägre radiologisk marginal benförlust hos rökare jämfört med de blanka ytorna på originalimplantaten. Däremost ses en större radiologisk marginal benförlust hos icke rökarna med de moderna, råa ytorna. **Evidensbaserad behandling:** Att ge den enskilde patienten bästa möjliga behandling *“Evidensbaserad medicin är den samvetsgranna, tydliga och omdömesgilla användningen av bästa tillgängliga bevis för att fatta beslut om vård av individuella patienter"* EBM – ett evidensbaserat arbets- och förhållningssätt som består de tre integrerade delarna 1. Klinisk kunskap och erfarenhet 2. Bästa tillgängliga evidens från systematiska studier 3. Patientens förväntningar och önskemål ## F7 \- ÖNH ### **ÖRAT** **N.V Trigeminus:** I närheten av innerörat så går det för förbi flertalet nerver. Trigeminus viktig för ÖNH-området. N.facialis sköter ansiktsmotoriken, en del skickas via mellanörat till rungan. Det försörjer tungans ⅔ delen av smak. Det kan bli en viss påverkan om man får en facialispares så kan det bli påverkan på smak också. En av dom första grenerna som går av vid nerven. Trigeminus har har framförallt sensibilitet i det här området medan Facialis är en av de större motoriska grenarna. Facialis kommer ut precis under örat vid p styloideus och en del av denna nerv ger av chorda tympani som ger smak på tungans främre två tredjedelar. Oftast är chorda tympani bentäckt men den kan skadas vid kirurgi i örat. Chorda tympani har betydelse för munhålan. Har hand om smaken för den främre två tredjedelarna av tungan. Ibland när man opererar inne i mellanörat och man ska fixa till benen så kan det vara så att chorda tympani ligger blottad. Då får man vara väldigt försiktig så att man inte kommer åt den och skadar den för då påverkas smaken. **Kondrodermatit:** - inflammation i brosket som är väldigt smärtsam, vanligt bland äldre - ömmande upphöjning på helixranden (oftast) - okänt ursprung - smärta, framförallt vid tryck - inflammation av hud och brosk. - behandling: excision - inte farligt men besvärligt, svår att skilja från farliga förändringar - många maligniteter kan sitta på ytterörat eftersom det är väldigt exponerat för sol **Perikondrit:** - inflammation i bindvävshinnan som omger brosket - ofta smärtsam kan bero på hudspricka där bakterier kommit in - etiologi: efterförlopp till extern otit, trauma, eller okänd. Oftast från bakterier som kan sprida sig vidare. Kommer in genom något sår - Symtom: smärta, rodnad, feber, svullnad, värmeökning feber - risk för broskdestruktion och spridd infektion - Behandling: fuktiga omslagsförband med alsolsprit. Man får INTE använda klorhexidin för det är farligt för hörseln. NSAID, antibiotika **Erysipelas** - rosfeber, infektion i huden - via hudspricka, streptokocker (90%), staffylokocker, lymfödem - symtom: rodnad med skarp kant i ansiktet, svullnad, ömhet, feber - behandling: IV antibiotika **Othematom** - blödning under huden - etiologi: trauma, brottning, MMA - Symtom: svullnad, rodnad/blånad, smärta, flukutation - Stor risk för infektion - Behandling: punktion eller incision och utrymning av hematom. tryckförband, antibiotika (profylaktiskt). - Kan obehandlat leda till broskdestruktion och s.k. Blomkålsöra **Vaxpropp \- cerumenobturans** - sekret från exokrina körtlar i hörselgång \+ avstött hudepitel \= vax - störning i epitelemigration utåt - hörapparater, proppar, anatomi, personlig egenskap - Symtom: lockkänsla, hörselnedsättning, fyllnadskänsla - behandling: rengöring, mjukgörande spray - inte farligt men kan vara jobbigt - förekommer i alla åldrar **Främmande kropp** - inte helt ovanligt, speciellt hos barn - orsakas av eget eller annans agerande - symtom: irritation, fyllnadskänsla, hörselnedsättning - behandling: bortplockande under mikroskopi. ibland narkos - är det en sak i plast går det bra att låta den ligga kvar om man inte har symtom men ex en ärta kan expandera och det är inte bra. **Extern otit** - inflammation i hörselgången - etiologi: eksem, virus, bakterie, svamp. Efter bad i bassänger och vatten utomlands - Symtom: klåda, smärta, svullnad, sekretion, hörselnedsättning, feber - behandling: rengöring av hörselgång, ögondroppar, ibland antibiotika, ibland avsvällande tamponad. - vanligast att det kommer på sommaren när man har badat mycket. **Akut mediaotit** - vanlig öroninfektion - akut inflammation av mellanörat inkl trumhinna - etiologi: virus (20%), bakterier (80%) via örontrumpeten - symtom: smärta, lockkänsla, hörselnedsättning, feber, sekretion/blod vid perforation - Behandling: under 2 år eller över 12 år → antibiotika. Mellan de åldrarna och vid lindriga unilaterala symtom behandlas man inte. Högdos kåvepenin samt nässpray - rör sätts in om det är ofta återkommande **Rörotit** - infektion av rörbehandlat öra - etiologi: bakterier, virus - Symtom: rinnande öra, smärta irritation - Behandling: om ej feber → lokala ögondroppar. Vid feber tilläg av per oral antibiotika. Uttdragna symtom tar man bort röret. **Myringit \- bullös otit** - blåsor på trumhinnan, ofta genomskinliga, gula eller bleka fyllda av serös eller blodblandad (sangvinolent) vätska - symtom: smärta - vid luftat öra (ej pus/vätska) bullös - kan förekomma utan samtidig bakterieinfektion **Sekretorisk mediaotit** - inflammatoriskt tillstånd i mellanörat med vätska bakom trumhinnan - etiologi: nedsatt lyftning vid örontrumpeten. Oftast i eftertillstånd till förkylning eller akut mediaotit, barn med LKG, downs syndrom mm - symtom: lockkänsla, hörselnedsättning - behandling: expektans 3 månader om man är frisk i övrigt, valsalvas manöver, rör om lång duration och andra indikationer **Trumhinneperforationer** - akut: trauma av föremål, tryck, paracentes - läker normalt på ett par dygn - symtom: smärta, sekretion mm - kronisk: läker ej pga kronisk inflammation - kirurgi: myringoplastik - har man inga besvär av det så måste man inte göra något - om det rinner hela tiden och blir infektioner eller om det påverkar hörseln tar man fascia från temporalis. Blir lite tjockare än vad den va innan men det brukar fungera **Akut mastoidit** - Komplikation till akut mediaotit - spridning till cellsystemet i temporalbenet med mastoidutskottet - P mastoideus är luftfyllt på vissa ställen och dit kan det sprida sig - Symtom: feber, smärta, rodnad, utåtstående öra, subperiostal abscess - behandling: inläggning, IV ab, ta hål på trumhinnan för dränering av absess, kirurgiskt dränage under narkos där man borrar upp cellsystemet i mastoideus **Labyrintit** - akut eller kronisk otit med spridning till innerörats balansorgan - sekundär infektion: virus eller bakterie - Symtom: rotatorisk yrsel, nystagmus, AOM-symtom ev tinnitus, hörselnedsättning - behandling: inläggning, IV ab, ev paracentes, kortison - risk för permanent skada på balans och hörsel - ovanligt - kan spridas till CNS, otogen meningit **Kolesteatom** - avstött epitel som samlas i fickbildning - annan del av hörselgången - tillväxer och ev destruerar hörselben och cellsystem - sekundär bakterieinfektion - rinnande illaluktande öra, smärta hörselnedsättning - behandling. kiurgi \- utrymmning, hörselbensplastik, myringoplastik - gör man ingenting ökar risken för permanenta skador och meningit - inte helt ovanligt och kan drabba mång aolika åldrar **Sudden deafness** - lätt eller helt döv - Etiologi: ofta okänd, virus? propp? aoutoimmunt? - Kända orsaker: ljudtrauma, parotit, meningit, syfilis - behandling: högdos kortison, antiviral om herpesblåsor, vila - prognos: remission i ca 60% - går ofta över även om man inte gör någonting åt det **Akut perifer facialispares** - svaghet eller förlamning av mimiska muskler - Perifer påverkar ansikte och panna men en central påverkar inte pannan - Bells pares 70% av fallen - etiologi: borrelia, trauma, tumör, hypotes om virus eller autoimmun orsak - symtom: svårt att rynka pannan, sluta öga, rynka näsan, dra på smilband, utslätat nasiolabialfåra, dräggling - behandlign: kortison, skydda ögat, nattsalva och fuktkammare - man kan operera in guldvikter i ögonlocket om motoriken inte kommer tillbaka **Zoster Oticus** - blåsor på öronmussla och i hörselgång. Ibland mellan och inneröra. Drabbar äldre och ibland barn - Etiologi: virus, herpes/varicella zoster - finns mer i pp **Preaurikulär fistel** - uni eller bilateral - man föds med det - kongenital, rest av första gälgången - symtom: fistelöppning framför örat, ibland infekterar med rodnad och svullnad - behandling: expektans, rengöring, exision av fistelgången vid långdragna besvär ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– ### **NÄSA OCH BIHÅLOR:** **Näsans anatomi:** Det mesta av luften går rakt in i näsan och inte uppåt. Näsmusslorna skyddar och samlar upp skräp, värmer och fuktar luften. Näsmusklerna för att återfukta. Mer blodgenomströmning. De finns näsmusklerna med mer blod. Det växlar från sida till sida. När man gråter hamnar en del av tårarna i näsan. **Bihålor** 4 bihålor \- Sinus frontalis, Sinus sphenoidalis, Sinus maxillaris, Sinus ethmoidalis Varför har man bihålor? Man vet inte riktigt varför vi har dem \- gör huvudet lättare, “krockkudde” som skyddar vid slag, styr till viss del andningen, resonansfenomen mest troligt. Bihålor undersöks med lågdos Ct eller CBCT. Vad man vill veta: - är det luft i bihålorna eller är det svullet och vätska? - hur ser utförsgångarna ut? **Rinit \- vasomotorisk** - icke infektiös, icke allergisk inflammation i nässlemhinnan. Överretbarhet kan finnas - okänd etiologi - symtom: nästäppa, rinnsnuva, nysningar - behandling: koksaltsköljning, kortisonspray, konkareduktion (om väldigt svullna närmusslor) - kolinerg: specialfall med vattning rinnsnuva - Vissa reagerar mkt på parfymer och det beror på hur känslig slemhinnan man har i näsan det beror på att man nyser och bli täppt. Det blir mer blodtillförseln för att kroppen försöker rensa det här och det blir trängre. Man kan försöka skölja det med koksalt och kortisonspray, ibland man måste operera och reducera konkareduktion (konkotomi) rintsnuva som kommer av varm till kall luft eller tvärtom. **Rinit \- allergisk** - säsongsbunden - perenn - etiologi: IgE-medierad allergi - Symtom: rinn, klåda mm - Man sköljer näsan med koksalt. * Kombination kortison och antihistamin nässpray. * Jätte handikappande. - Det kan vara infektiös när man är förkyld. - Det är kroppens sätt att försöka göra sig av med det hör. - Använd inte nässpray för mycket. Kortisonnässpray går bra att använda i längre perioder men sprayer som nezeril kan man inte använda för man blir beroende. **Näsblödning** - jättevanligt, blir också vanligare med åldern - doppa tuss i olivolja eller rapsolja och stoppa in för då fastnar den inte - slutar det inte söker man sjukvård - läkarna etsar med silvernitrat om det är små blodkärl som blöder. De drar ihop sig och det slutar blöda. - de kan även stoppa in tamponad ofta indränkta i antibiotikasalva **Maxillarsinuit** **Akut \-** man har feber man är påverkad, det beror på virusar, man snyter ut varet men om varet inte kan komma ut med maxillaris sinus, cortisonspray förstahandsprepaat. Man ska försöka få upp den här hörselgång, är det ensidig då beror det på odontogen orsak från ena sidan. Man kan tänka att det har med tänder att göra när man spolar och det kommer ut, anaerob lukt - symtom: tryck i kinder, smärta, tand ilning, kakosmi (dålig lukt), vargata, feber - sekundär till bakterier och virus med eller utan dränage - odontogen: pga tandinfektion, ca 30% av fall - hittar man en ensidig maxillarsinuit behöver man kolla tänderna. - svamp - behandling. avsvällande spray, nasal steroid, ev pero oral ab, käkspolning **Käkhålespolning** \- man försöker komma in i hålan. Under concha inferior. Dränker in i bedövningsmedel under concha inferior och för in nålen där man har hafr de här stå pinnar. De ska gå igenom den här benväggen som finns här. De hör att det knackarn till. - går in under lägsta musslan, genom benet in i bihålan - spola med ljummet koksalt - kommer ofta ut var och gojs - mer ovanligt att göra det idag **Etmoidit** - akut (mest hos barn) - etiologi: virus, bakterier ÖLI? - symtom: högfebril, nedsatt allmänntillstånd, rodnad vid näsrot/öga, huvudvärk, ev ögonpåverkad - behandling: inläggning, IV ab, ibland akut kirurgi med utrymmning av abscess - ovanligt med kirurgi **Frontalsinuit** - symtom: tryck, ömhet, smärta över panna och ögon - behandling: symtomlindrande, ev ab, vid svåra symtom trepanation **Sfenoidalissinuit** - Man gör kirurgi man kan operera bihålor. **Näspolypos** - Det täppar och det trycker. **Polyperna vad gör man?** - Alla problem med nästan cortisonsspray för att de krympa och det finns även tabletter om det inte blir bra. Det blir så pass mycket polyper **Tumör i bihålorna** - Symtom - Diff diagnos till polypos: inverterat papillom - Ensidig nästäppa med dör cancer i sinus maciala sår som inte läker. Adenocarcinom , epifarynxcancer, maligna melanom skivepitelcancer - Behandling krirugi, strålning och kemoterapi. ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– ### **HALS** **Anatomi \- munhåla** Munhåla läppar gingiva insida kinder, tänder, tunga främre ⅔, munbotten hårda gommen. Det ÖNH är mer intresserad av det är tonsillerna, de kan vara olika i storlek och de är störst då, i vuxen ålder är dem små. Adrenoiden som sitter nära pharynx. Halsmandlar och adrenoiden, man operar bort dem och det finns risk att man får andningsuppehåll. Alla andnings upphåll hos barn är patologiska och i de flesta fall beror det på halsmandlar. Världens mest vanliga operation. **Anatomi i svalget.** - Det är övre delen av näshalsen. - Oropharynx - Hypopharyn som är nedanför munhålan - Larynx luft strupn ingången dels när man beskriver status **Tonsiller:** Organ för att skydda oss mot bakterier och virus, det har ställt till med bekymmer för många människor, man ville ta bort dem, man ville skala ut dem. Det finns större risk för blödning och mer ont om man tar bort dem helt. Tonsillotomi och nu sövs alla barn för att göra det här. Fördelen är att man har ett visst skydd och mindre risk för infektioner och blödningar. Vid infektion: tar bort helt och hållet. **Indikationer för när man gör** **Bakteriekrister** - Snarkning med samtidig munandning - Tydliga andningsuppehåll och eller orolig söm med täta uppvaknanden - Tonsillförstoring **Infektioner** **Tonsilliter** 1. Halsont 2. Symtomen via halsont 3. Mindre 3-4 episoder med tonsillit under ett år 4. Återkommande feber hos barn där annan infketionshärd än tonsiller har kunnat påvis. **Adenoid** - Man tittar bakom näsan för att hur stor den här körteln bakom näsan var. I toppen är det adenoid vävnad och vid sidorna är tonsillera. - Man påverkar inte risken att få mer infektioner. Gör man det före 3-4 års man får sämre immunsförsvar och immulogiska utvecklingen. - Förstorad adenoid man kan inte andas igenom näsan och man har öppen näsa och det rinner mkt - Det trycker igen örontrumpeten. Det kan göra att det samlas vätska. - **Adenoid:** om man har problem med adenoid går man med öppen mun och då får man påverkan på bettet utveckling man behöver ocklusion för att utveckla, hög gomgvalv, pat får spec utseende. Man skickar remiss till önh för att fråga om den körteln och då kan patienten andas och stänger munnen. Var lite observanta på. Överkäke som är väldigt smal och hög och drabbar unga barn. - De är trötta och långt smal utseende i ansiktet. - Det beror på hur mycket besvär patienten har. **Tonsillit** - Infektion i halsmandlar - Virus och bakterier man har halsont feber beläggningar, AT - Behandling antibiotika, vila och febernedsättande. - Man tar snabb test som är streptocker test Det kan hända att man får mer besvär och biverkningar av detta - Tonsillit som spridit sig extrakapsulärt - Trismus, sväljsvårigheter grötigt tal - Behandling dränering av abscess \+ antibiotika. - Uvula sidoförskjuten, den här bakteriella inflammationen har ont i käkled och gap muskulatur. **Tonsillektomi:** - Man trycker ut och sväller upp. Man sprayar med vanligt xylocain spray. Man spray i området som är mest svullen. Ser man att det är var därifrån så gör man snitt med en skalpell. Man får en momentan smärtstillning. Det kan försvinna av sig själv det blir spontan ruptur av abscessen. **Monomukleos** - Körtelfeber kissing disease - Epsteinn barr virus det ger mycket symtom och man blir ganska trött. - Körtarna och halsmandlarna sväller upp. Man kan få mjöltförstoring osv. **Parotit:** Infektion i spottkörtel \- ofta ensidig. Purulent \- bakteriell. Symtom: svullen, ömmande parotis, feber, nedsatt AT, var ur parotis utförsgången. Behandling: Oftast antibiotika man sätter dem på kåvepenin och ipren. Masserar kärtlarna och för att få blodgenomströmning. Ganska vanligt och vi kommer att stötta på. **Sialodenit** - Inflammation i spottkörtel - Vi har olika benägenhet att bilda sten inte alla som får sånna besvär. Det kan vara jobbigt och gör ont. Spottsten i utförsgång. Man kan vigda parotis och klippa för att ta ut dem. Man kan gå in i utförsgången sondera och plocka upp stenarna - Sitter stenen ner i djupet då måste man ta bort hela körteln för att för bort det. Knölar på halsen kan bero på svullnad i lymfkörtlar tandinfektion eller förkylning det är kroppens sätt att försvara, de ska gå ner efter 2 veckor, gör den inte det kan det vara att det har bildats en smätning, det kanske inte var infektion då börjar man misstänka metastas. Struma står för förstorad sköldkörtlar och de flesta är benigna. Ranula skadad spottkörtelgång ansamlas vätska och saliv som fylls upp man måste öppna upp mucoselet. Marssupilation på toppen av mucoseket Plunging ranula om mucolcele faller genom m.mylohyoideus **Beninga halstumörer:** Ju större spottkörteln är desto större chans att det är benign Sublingualis mindre körtel mer risk för malign **Pleomorft adenom**: En snäll växande men med tiden kan den malignifiera. Man följer dem årligen om de är äldre men hos unga patienten är vi rädda att den maligniferar och efter parotis går precis där men man ska vara försiktig att operera. Det finns i huden och i munhålan Mucolcele i munbotten, bitit sig fått skada i slemhinna. Det kommer gelentn Leukoplakier kan malignifiera retroplakier ökad risk för malignifiering. Det kan vara olika typer av cancer, - Adenocarcinom - Bröst cancer - Sarkom Behandlingar på maligna knölar på halsen: kirurgi, strålning, cytostatika, radiojod. **Munhålan kan olika drabbas av maligna tumörer.** - Blomkål liknanade blomkål, luktar illa, sårigt. Man ska remittera till önh det är tonsillcancer. - Tungcancer beror på när den drabbar kan drabba en ung människa till kanske vuxna - Aldrig leder till bot väldigt dödlig sjukdom hos unga, det bättre prognos att överleva vid äldre ålder. - Larynx luftstrypingången **Reinkeödem** - Rökande kvinnor. - Slemhinnan blir jätte svullen där. - Enda anledning att man får cancer i stämbanden är rökning **Papillom** - Uppstår hos yngre människor mer hes röst, påverkar rösten, när man anstränger sig det blir jobbigt att andas. Är i sig benign men kan ändras. Vi screenar för cervix cancer. Det kan ge malignifiering det kan ge transformering till cancer. De kommer tillbaka och man måste göra om det. - Malign tumör: altid beroende på rökning. - Vanligaste behandling är strålbehandling. - 5 års överlevnad. **Munbottenflegmone** - Abscess i munhålan - Beror på infektioner i tänder, gl submandibularis - Svullnad smärta trimus feber och nedsatt AT. - Behandling, lägger in, intravenös behandling dränering, ev intubation intravenös ab. - intubation , man exar tanden - Risk för snabbt förlopp hot för luftvägen. **Hård munbotten vara vaksam över det:** - Pus i munhålan tecken på infektion. - Intravenös antibiotika - Luftvägsbedömning **Kommer på tentan en fråga om dessa förmodligen första.** - Kom ihåg tonsiller och adenoid som orsak till bettfelställning, barnen får andningsuppehåll (sömnapne) - Tandinfektioner i uk kan orsaka problem med luftvägen - Relation käkled/hörselgång kan ge besvär på båda ställen - Reltation ök/sinus dentogena infektioner kan skapa sinuiter. ## F8 \- KLINISK PATOLOGI **Munslemhinneförändringar** För att man ska upptäcka och ta hand om dessa på bra sätt måste man undersöka alla delar av munhålan: kinder, munvinkel, läppar insida-/utsidan, tunga, gommen, munbotten. Förutom att titta/ observera med god belysning ska du känna- palpera försiktigt. Om förändring fluktuerar står upp, hård osv man ska se till att man får åtkomst med fingrar. Man fotograferar sina förändringar numera och har god kommunikation med den som analyserar förändring mikroskopiskt. **Man ska kunna beskriva förändring :** - Utbredning/storlek - Form/utseende - Rodnad/färg - Fluktuerande/ icke fluktuerande vid palpation - Palpationssmärta (färg, form, storlek,struktur,) hur pat känner smärta, sveda bränna, hur länge det har funnits osv PAS infärgning görs på biopsin för vita förändringar för att upptäcka candida (hyfer). **Predisponerade för svampinfektioner \-** Astmatiker, diabetiker, rökare, multisjuka med sänkt immunförsvar **Oral Lichen planus** Hyperkeratos, atrofi, basalcellsdegeneration, subepitelial inflammation. Oral lichen planus är klinikerns diagnos. Ses generellt bilateralt och är spridd. Om det är lokalt på ett ställe säger man lichenoid lesion. **Olika typer** - Icke-avskrapbara \- Retikulär form - Sår med fibrintäckning \- Erosiv form - Ofta symptomfritt \- Retikulär form - Mycket smärtsamt \- Erosiv form - Svider och bränner vid födointag \- Atrofisk form - Vita strieringar \- Retikulär form - Ytepitel saknas helt \- Erosiv form - I huvudsak rodnade områden \- Atrofisk form **Behandling oral lichen planus** - Mh optimering - Eliminera lokala irritament - Lokal kortisonpreparat (finns en svag och en starkare, ska man ta den starkare så måste man först beh med antimykotika), - Fungerar inte dessa så kan man remittera pat för ev generell kortisonbehandling. - Eller immunosuprimerande medel. **Skivepitelpapillom:** fingrar med tunna bindvävspapiller. Hyperkeratos. Kan finns lite inflammation. - **Behandling:** kirurgisk excision för att säkerställa diagnos - **Diff. diagnos:** skivepitelhyperplasi, verruca vulgaris, fokal epitelial hyperplasi, condylom. Alla dessa liknar varandra kliniskt och man behöver histopatologi för diagnos **Leukoplaki** Vitt icke-avskrapbart område som inte kan diagnosticeras till ngt annat. **Behandling** - Antimykotika vid svamp. - Eliminera lokala irritament. - Rökstopp. - Kirurgi. - Leukoplaki är en precancerous. **Skillnad mellan oral lichen planus och leukoplaki** Leukoplaki är en precancerös förändring som måste kontrolleras regelbundet. men helst tas i sin helhet och skickas till PAD-färgning för att få histopatologiska undersökning och analys, även patienten ska följas efteråt. Oral lichen planus (retikulära typ som är utan symtom behöver inte behandling). symtomgivande oral lichen planus behandlas med antimykotika och antiinflammatoriska behandling med lokal kortison behandling (klobetasol propionat) **Oral lichen planus histopatologiska bild:** - Omväxlande hyperkeratos, atrofi i epitel, vid erosiv typ av oral lichen planus ses sår bildning, ulcerationer och fibrin täckning. - Basalcell degeneration - Under epitel i bind vävnad ses inflammation celler. **Leukoplaki histopatologiska bild:** - Enbart hyperkeratos, behöver inte vara någon inflammation. - Riktig förtjockad epitel med avstöttning på keratin på toppen. - Epitel kan innehålla dysplasi (de är som vi vill kontrollera) **Hur görs undersökning** - Man kollar efter lacerationer, kontusioner (hematom) eller abrasioner. - Även förändringar som inte är normalutseende, dvs retikulära hyperkeratotiska områden, atrofiska skador, papillomatösa förändringar, veruscöst växtsätt etc. - Finns det irritationsmoment i munhålan som orsakar förändringarna eller är det patologi? - Eliminera lokala irritament och följ upp patienten efter 2v, normalt läker sår i munhålan inom 2v, om sår kvarstår bör man ta biopsi eller remittera. - Inspektera vestibulära slemhinnan (samt gingiva och palatum). - Tunga sträcks ut och inspektera noga på ovansida och undersida, även sidoränderna samt tungbasen. - Kontrollera munbotten, viktigt att man inte hittar svullnader här, och isåfall fria luftväg och skicka till sjukvården. **Hur handlägger jag dessa patienter?** - Ta anamnes (hur länge har såret varit där, har pat tuggat på något vasst, bränt sig, har pat parafunktioner. Man vill veta om det har behandlats tidigare, om patienten tidigare haft cancer. Det är även alltid viktigt att ta en god anamnes för att få en bra bild av patienten, är patienten muntorr? - Status \- ta bort irritationsmoment (vass kant på tand osv). Undersök sårets egenskaper kliniskt. - Ta kliniska bilder - Jag bör eliminera de lokala irritationsmomenten och rökstopp samt optimera MH för att sedan ta tillbaka patienten efter 1-2v för att se om förändringen är kvar. Behandling som görs är att jag avlägsnar lokala irritament och ev rekommenderar salivstimulerande om muntorrhet föreligger. - Medvetliggör pat om att ev parafunktioner kan bidra. Är förändringen borta → bra Är förändringen kvar → remiss till käkkirurg. På käkkirurgen görs biopsi och hela förändringen excideras om möjligt. Viktigt med uppföljning. **Bimanuell undersökning** Bimanuell palpation innebär att man använder två händer för att palpera. Då har man en eller två fingrar i munbotten och andra handens fingrar utanpå vid submandibularis. Man gör detta då man tex vill kolla om det finns något tecken på inflammation/svullnad. Man jämför då med andra sidan. Eller om det finns förstorade spottkörtlar tex. ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– **FALL 1:** - **Symtom:** Kvinna som är 35 år gammal remiss pga besvär sveda i munnen i 3 års tid Bekymrar henne pga att hon inte kan äta välkryddat mat, tandkräm svider när hon använder munskölj medel hon trodde det skulle förbättra men det bränner ännu mer - **Kliniska fynd:** Pigmentfläckar i ansiktet och händerna, eksem i hårbotten, det finns irritation vissa området. Vita tunna stråk omväxlande med röda områden, atrofiska områden. När man stryker slemhinnan med fingret reagerar hon att det är smärtsamt och dessa förändringar finns i buckorna bilateralt. - **Sjukdomar**: Panikångest, oro, sömnproblem - **Medicinering**: Sertralin, atarax (oro och panik), fungoral schampo, betnovat lösning, ögongel, terracortrildroppar till ögonen - **Kliniska bilden** Tunna vita stråk, en hel del pigmentering alltså bruna områden i slemhinnan, inte så uttalad att det finns rodnad här men lite grann. Andra buckan lite mer rodnad, pigmentering. Vita, bruna, lite rodnad \- andra kinden Munslemhinnan ska undersökas systematisk med god belysning, god torrläggning och god insyn och palpation. Vita stråk som inte går att skrapa bort, röda områden - ser ut som oral lichen planus men behöver biopserad - skulle även kunna vara oral candida Hur ska man handlägga det här? - Symptomatisk munslemhinneförändring - Vilka förändringar känner jag till - Om jag ska biopsera det här varför ska man göra det? Vi vill veta vad det är för typ av förändring för att sätta behandling för den typen Vilka vita förändringar känner man till? 2 skilda typer av vita förändringar: oral lichen planus och leukoplaki **Biopsi:** - tas i områden som är typisk för förändringen, man vill alltså i det här fallet röda och vita inslag - man kan bedöva runt om men man vill inte bedöva precis där man ska ta biopsin eftersom bedövningen kan spränga cellerna och försvåra analysen av det - kilformat snitt, konvergerande snitt - håll på ett ställe i vävnaden, kläm inte på flera ställen - dissekera loss biten utan att slita och dra i vävnaden - vävnaden läggs så fort som möjligt i formalin lösning, ska inte torka och inte läggas i vatten - trubbig dissektion under sårkanterna i slemhinnan för att lättare kunna sluta området. - dra ihop det hela med en sutur - mindre risk för blödning, mindre risk för infektion och mindre besvär för patienten om man suturerar - remiss till oral patologen - biopsi från vänster kind, det här är symtomen, det här är patienten och tentativ diagnos. Man kan också skicka kliniska bilder **Fixering av biopsin:** - tryck inte för mycket på biopsin - man behöver en ganska ordentlig bit och inte en pytteliten, känner man inte att man kan det får någon annan göra det - patologen tar bort allt vatten genom ökande grader i alkohol - tillsätter paraffin med lösningmedel för att göra vävnaden hårdare så de går att snitta - snitta tunna snitt som läggs på glas - ta bort paraffinet för att kunna färga - generellt: mycket varsam markering - man kan färg eller suturmarkera resektionsränder och riktningar om man vill att dom ska kolla på något specifikt. Knyt dock inte suturen för hårt för då slits provet sönder **Patientens biopsi:** - normalt är slemhinnan inte keratiniserad men de vita ytorna i detta är det - inflammationsceller med tydlig avgränsning - lite svårt att se en tydlig övergång mellan epitel och bindväv → basalcellsdegeneration - pigmentering som orsakats av att inflammationen har skadat melanocyterna - PAS för att se om det finns svamp, görs på alla vita förändringar - Svampinfektioner kan orsaka förändringar i epitelet och därför ska alla svampinfektioner behandlas **Diagnosen på denna patienten:** Histologiskt det som kännetecknar en lichen planus lesion - Hyperkeratos, atrofi, basalcellsdegeneration, subepitelial inflammation. - Det blir en **deskriptiv diagnos** \- epitelutklädd mjukvävnad uppvisande hyperkeratos, atrofi, basalcellsdegeneration och subepitelial inflammation - **konklusion** \- det histologiska utseendet stämmer väl överens med det man ser vid diagnosen oral lichen planus - Det är klinikern som sätter slut diagnosen. Man vill veta varför, finns det lokala irritationer? Hur är munhygienen? Finns någon medicinering? Ovanor som tobak eller parafunktioner? Mycket stöd från vilken diagnos som ska ställas och vilken terapi som är optimal. Man ska leta orsak och något som bidra till symtom är förekomst av plack och det är något vi alltid strävar efter vad finns i nära omgivning **Terapi:** - munhygien optimering - eliminera lokalt irritament (alltid det första man vill göra om man hittar något som kan orsaka problemen) - lokala kortisonpreparat för att dämpa inflammationen - generell kortisonbehandling - immunosupprimerande medel Om patienten inte har symtom så går man inte längre än att man eliminerar lokala irritationer, informerar och dokumenterar. Om patienten har symtom kan man gå vidare med kortisonbehandling och antimykotisk behandling även om patologen inte kan påvisa hyfer. Svampmedel 4ggr/dag i 2-4v I vissa enstaka fall får man ingen effekt av lokal kortison och då får man gå på med systemisk kortison eller immunosupprimerande behandling. Får man fullständig terapisvikt får man remittera till en dermatolog för dom får skriva ut fler mediciner och kan hantera biverkningar lättare. Vi gör den lokala behandlingen. Man brukar generellt prova i ungefär ett halvår innan man bedömer att behandlingen inte fungerar. För att vi ska kunna säga att det är en oral lichen planus ska den vara bilateral och spridd, den ska vara generell. Om det är båda sidorna. Den kan vara vit för vi har olika typer. - Spridd oral lichen planus: retikulära, i huvudsak vit med vita stråk och lite atrofiska områden - Atrofisk oral lichen planus: nästan bara rodnad, ju mer atrofisk desto mer symtom - Erosiv: hela epitelet bortskavt och man ser bindväven. Fibrintäckning som går att skrapa bort. Ofta lättblödande under. - Lichenoid lesion: mer lokal förändring. Korrelerad med fula fyllningar. Ser kliniskt likadant ut som OLP och kan vara atrofisk, erosiv eller retikulär men ligger med direkt kontakt med tänder/fyllning. **Lichenoid histologisk:** - hyperkeratos - inflammationen organiserar sig i liknande lymffolliklar med germinalcentra och det ses aldrig i OLP, bara vid en materialreaktion **FALL 2** - **Symtom:** Inga, förändring upptäckt i samband med undersökning - **Kliniska fynd:** God proteshygien, HÖK, implantatbro uk, rodnad, nybildning i gommen - **Sjukdomar:** Hematouri (blod i urinen), njurinsufficiens - **Medicinering** Ingen Tandlös ök. Blek rosa, ströppling. Mitt i gommen lite mer rodnad som har knottrig yta, sonderar man in i dem här så märker man att det är förändring som är papillomatös eller granulomatös, mjuk och sladdrig. Det blöder inte det smärtar inte. Den har inte försvunnit trots att man försökt sätta in olika åtgärder. Epitelet keratiniserat i gommen, det ska det vara. **Biopsi:** - alla förändringar som växer ut ur slemhinnan och växer “flikigt” eller verruköst ska det biopseras och man tar bort hela förändringen (om det inte är stort och spridda förändringar för då är det inte rimligt att ta bort allt) - Samma principer, bedövning runt, konvergerande snitt, nyp bara på ett ställe - i gommen är det svårt och inte nödvändigt att suturera, periostet ligger kvar och det läker med sekundärläkning - remiss till patologen **Vad kan detta vara?** - Det har med protesen att göra. Protesen kanske inte var optimal kanske orsakat retning mot slemhinnan. - Man ska biopsera för att den ska inte finnas där och hur ska man tänka. - Man avlägsnar den delen i sin helhet. - Incisions biopsi. Tagit en del av förändringen - Excisions biopsi vi exiderar har man tagit hela - Lägger bedövningen runt om förändring för att då kan bedövningsmedlet förändra vävnaden på något sätt. - Vi gör en båtformig snitt som möts i basen. En båt, ta tag med klopincetten i ena delen inte dra inte förstöra utan lossa från periostet. Sen får det där området sekundär läka det går inte att suturera och då lägger man den i formalinet. Viktigt att inte låta det ligga torrt. Inte stoppas in i koksalt eller vatten den ska läggas i formalin direkt. Patienten behöver inte vara utan sin protes. Den ska möjligen mjukbasas för att det ska läka men ingen rekommendation att vara utan den. Men avlastnings kan vara klokt så det kan läka utan tryck. Det är jättesvårt att mobilisera gomslemhinna och stururera. **Tentativa diagnoser:** - protesstomatit - candidainfektion **Candidadiagnostik:** - påvisa förekomst av hyfer för att det ska vara sjukdom, de är den sjukdomsalstrande formen av candida - finns hos många normalt i form av sporer utan att vara en infektion - bästa sättet att visa sjukdom är i histopatologiska snitt men man kan också ta stryk från slemhinnan. Stryk ut jämnt på en platta När man har tagit skrapprov man smetar ut den så tunt som möjligt på ett objektglas som har frostad yta där man skriver med allt annat **Tentafråga: hur kan man påvisa candida** - infektion: strykprov eller biopsi, sen gör man PAS infärgning i båda fallen - Man ska skriva i blyerts för att tush löses upp - Det är biopsi från patienten: det såg ut som prickar som såg ut såhär, tagits sig ner till periostets och vi ser fett vävnad. De har ingen regel papillom, de har papilloma likt utseende. **Histo:** - kraftig inflammation - tunt epitel på vissa områden **Beskrivning:** Papillomatöst växtsätt, epitelutklädd mjukvävnad och kraftig kronisk inflammation **Terapi:** - munhygienoptimering - lokal antimykotisk behandling, måste också behandla protesen och skölja munnen utan att protesen sitter där - kirurgisk excision av hyperplasier, det bästa om det är rimligt och möjligt. Ofta helt nödvändigt - rebasering, kan behövas om man har tagit bort något där protesen ska sitta - ny protes **FALL 3 :** - **Symtom**: Sedan tre år noterat växt i överkäken vänster. Obehag mot svalget - **Klinisk bild:** Flikig förändring regio tuber maxillae vä - **Sjukdomar:** Tablettbehandlad hypertoni - **Medicinering:** Plendil Frisk blekrosa slemhinnan, betandad god mh I övergången mellan rörlig och fast keratiniserad slemhinna ser vi denna förändring. Det är avvikande. Han förlägger sin symtom mot svalget. Det är obehagligt. Han har inte ont och det blöder inte. Han tycker det har ökat i storlek. De är ganska vita och det finns en viss rodnad i förändring. Man ska känna och palpera. Man ska använda en trubbig sond. Palperar med händer så är den mjuk. Man ska sondera mellan de här flikarna. De här utskotten är säkert rörliga. Den sitter inte fast mot underlaget, den är väldigt ytlig, man kan förskjuta slemhinna mot underlaget. Mjuk, oöm flikig förändring *Förändringar ska alltid palperas.* **Biopsi:** - flikig förändring biopseras - excision av hela förändringen - sutur med resorberbar sutur - burken med formaldehyd ska vara tydligt märkt med personnummer och namn **Tentativa diagnoser:** - papillom - irritationshyperplasi **Histo:** - välorganiserad papillombildning - utskott med bindväv i mitten - benignt - inflammation men inte jättemycket **Beskrivning:** skivepitelpapillom **Terapi:** - kirurgisk excision för att säkerställa diagnos **Diff. diagnos:** - verruca, har histologiskt en midja - fokal epitelial hyperplasi (heck’s disease), hyperkeratos anastomos av epiteltappar, viruspåverkade mitosoida celler - condylom, sammanväxta “fingrar” - verrukös cancer, invaderar inte och metastaserar inte men har aggressivt växtsätt och vanligt med recidiv. Epiteltapparna ser ut som elefantfötter **Verrukös hyperplasi:** - kraftigt vitt - icke avskrapbart - växer upp “fingrar” över ytan, föranleder alltid biopsi - verrukös cancer måste avlägsnas radikalt för att minska risken för recidiv **Skivepitelcancer:** - kan inte kliniskt skiljas från verrukösa hyperplasier **FALL 4:** - **Symtom:** Många års besvär, känslig slemhinna på insidan av underläppen - **Kliniska fynd:** Tunn atrofisk underläpp, vita icke avskrapbara områden - **Sjukdomar:** Tablettbehandlad hypertoni, astma, angina - **Medicinering:** Pulmicort, serevent, cetrizin, zoplikon, nitrolingual dagligen, trombyl, salures, felodipin, enalapril **Biopsi:** - misstänka leukoplakier biopseras för att de kan bli maligna - biopsi i underläppen: man riskerar att skada nerver och salivkörtlar som ligger precis under slemhinnan Läppröda är tunt, det är insidan som är tunn slemhinna och det är ju mer rodnad men det som inte ska finnas är dem här vita områden. De är kraftigt vita. De är utbredda. Det går inte att skrapa bort dem. De är homogena plack liknande de växer inte verruköst. Det blöder inte när man stryker och skrapar på slemhinnan. Bara att man misstänker att det är en leukoplaki då ska man ta biopsi och man ska välja representativt område. Det är en typisk form av förändringen. Bedövning och snitt runt förändringen inte i området. Är man osäker då ritar man ut med en speciell märkpenna, man ska inte ta för små biopsier. Det som är knepigt med läppen är att det är tunt och mjukt. Det är spottkörtlar där vid läppen. Man ska hålla stöd när man skär. Konvergerande båtformigt jag går inte ner och man ska hålla klopincett lossa försiktigt utan att dra. Underminera sårkanterna för att kunna suturera ihop bra. Det är många små tunna nervtrådar. Ingen biopsi av spottkörtlar och syr ihop och drar slemhinnan över dem. Ibland är vi intresserade att ta biopsi över spottkörtlar och det är vid sjögrens syndrom eller andra positiva fynd gällande sjögrens då ska man ta vid spottkörtlarna men det är en annan frågesställning. Resorberbara suturer och direkt i formalin. *Vad ska det stå i remissen till Karin?* - Vit icke avskrapbar förändring i läppen som har funnits i flera år. Atrofisk läpp - Biopsi från underläppen - Vilka mediciner och sjukdomar **Tentativ diagnos:** - leukoplaki \- vit förändring som inte går att diagnostiseras som något annat. Inga tecken på dysplasi. Leukoplaki kan vara förknippad med precancerösa tecken. - candidainfektion **Histo:** - man får aldrig svaret leukoplaki från patologen, det är en klinisk uteslutningsdiagnos **Bedömning:** fibroepitelial slemhinnehyperplasi **terapi:** - antimykotisk - eliminera lokala irritament - tobaksstopp - kirurgisk excision Om man inte kirurgiskt avlägsnar det så måste det följas upp eftersom det är precanceröst. Vid varje revision ska det kollas och noteras om något har förändrats och vid behov ta ny biopsi. **Risk för malignisering:** - Vilken lokalisation: har man den vid tungan eller munbotten, lämnar man aldrig utan vi är aktiva vid biopsi och avlägsning. Har man den i kinden kan man vara lite mer avvaktande. Vart den sitter har betydelse. - Etiologi: varför den finns där, kan man komma åt det, röker dem inte eller försöka få dem att stoppa - Utseende homogent, verruköst hur den växer. Om den växer över ytan då är vi mycket mer aktiva - Tidsfaktor; hur fort växer den, om den fanns för 4 år sen och ser samma ut. Man ska dokumentera och jämföra. Tandläkaren ska vara noggran med diagnostik och journal föring, kom den snabbt eller inte. **Carcinoma in situ** - atypiska celler → dysplasi, kan vara i olika grader. Om hela epitelet påverkas är det carcinoma in situ - man kan inte säga om det kommer gå vidare till en invasiv cancer eller inte **FALL 5:** - **Symtom**: Sår på tungan i flera år, sticker och smärtar i tungan av och till - **Kliniska fynd:** Ulceration, hårda vallartade kanter, central nekros, ej svarat på eliminering av lokala irritament - **Sjukdomar**: Diabetes, hypertoni, hypothyroidism, järnbrist, depression, kronisk smärta - **Medicinering**: Metadon, gabapentin, omeprazol, komboglyze, niferex, amilorid, levaxin, mianserin, cymbalta **Kliniska fynd som ger misstanke om malignitet:** - ulcerationer utan uppenbar orsak - ulcerationer som ej svara på åtgärd - leukoplakier - verruköst växande nybildningar - induration (hårda delar i vävnaden, inte rörbara förändringar) - infiltrativ växt **Tentativ diagnos** - malignitet - kronisk ulceration Har man en välgrundad misstanke om malignitet ska man inte biopsera, man remitterar då till käkkirurgen. De kan i sin tur remittera till ÖNHs tumörläkare eller så gör dom det själva. **Histo:** - fibrintäckning - eosinofiler **Bedömning:** traumatisk ulcererande granulom med stromal eosinofili (TUGSE) Det är en ulceration där epitelet saknas i ett avsnitt i det här området. När man känner på det så är begränsningen lite hård och kanter som bullar upp runt omkring såret. I mitten är det erosivt alltså nekrotisk. Det finns gråbrun vävnad. **Terapi:** - eliminera lokala irritament - kort uppföljning - biopsi eller remiss - kirurgisk excision Skär man i en malign förändring finns en viss teoretisk risk att man sprider cancern. Det huvudsakliga syftet att inte skära i den är dock att det är svårt för kirurgen sen att excidera med marginal för att det är svårt att de vart gränserna brukade gå. När vill man inte ta biopsi? - vid en välgrundad och stor misstanke om malignitet rör vi förändringen inte, det finns en risk att tumörceller sprider sig i lymfbanor och sprida sig, ett annat skäl om man tagit en liten bit av den och det visar sig vara cancer då vet dem inte hur det har sett ut sen tidigare och hur man ska exisera. Är man osäker konsultera\! Största anledningen är att det blir svårt för kirurgen som ska avlägsna den att se hur stor marginal som ska avlägsnas. Det försvårar alltså kirurgens jobb. - Alla som vi har gått igenom vill dom gärna att vi tar biopsi på eller iallafall inte lämna mellan stolarna. - vissa klniker tycker formalin är farligt → då kan man säga att det är så kort stund man öppnar upp och man exponeras för det i riklig mängd är allergiframkallande men man exponeras ytterst lite. Det finns rör som man kan köpa eller rör där man har formalin i korken som fyller röret efter att man lagt in vävnaden. - Man kan alltid ringa oral patolog eller käkkirurg vid frågor om hur man ska göra. Viktigt att ta ett representativ prov. dialog med oral patolog är viktigt för att kunna bestämma den fortsatta behandlingen. - kontrollera alltid lokala irritations moment som kan orsaka skadan. Annars vill vi att man generellt ska ta biopsier, dock behöver vi inte ta biopsi på allt man tror är förändring. I allmäntandvården kan man istället behöva sicka remiss till käkkirurgi då de får avgöra. ## F9 \- DENTALA TRAUMA **Trauma** handlar om när man träffar patienten akutsituation. Det blir en handläggning samt akutbehandling och därefter kommer endodontiska perspektivet som kommer följa på traumat. Prognosen beror på hur man hanterar fallet initialt och kommer påverka endodontiskt oavsett. Det finns principer på hur man ska hantera trauma. När man får en traumatisk skada på en tand så ska man tänka på två perspektiv: 1. **Käkkirurgiskt perspektiv** - Ser pat ffa i akutsituation - Handläggning samt akutbehandling 2. **Endodontiskt perspektiv.** 3. **Fokus på permanent dentition** När det gäller trauma skador så är det inte bara tänderna som har skadats utan trauma innefattar tänderna, käkbenet och mjukvävnaden runt om oxå i ansiktet, men även har fått en uppfattning om patientens allmänstatus så ska vi som tdl ta ställning till och bedöma om jag som tdl har kompetens att behandla pat eller om jag ska remittera till jour. - Dentala trauma - Mjukvävnadstrauma - Ansiktstrauma - Allmänstatus \- hur mår patienten i övrigt? Utifrån det gör man en primär bedömning när man ser patienten. Bedöm: din skada eller remittera **Undersökning vid trauma:** När det gäller hur vi ska närma oss denna patient och utföra vår undersökning på ett relativt korrekt och säkert sätt så gör vi på detta sätt. - **Klinisk undersökning, rtg samt foto** - **Bettstörning** \- man måste värdera hur hela bettet är, kan patienten bita ihop? - **Mobilitet i tänder och alv. utskott** \- viktigt att man känner på tänderna (mobilitet grad 1,2 och 3\) och alveolarutskottet, är de normalt mobila? - **Hårdvävnadsskador** \- frakturer, sprickor mm, komplicerade eller okomplicerade. - **Perkussionstest** \- knacka på tänderna. Varför? Vid akuttrauma vill man kontrollera om tanden har slagits in/ kilat fast man får då en hel annat ljud än en normal tand med fysiologisk mobilitet. Samt för att kolla vitalitet. - **Gingivala skador** \- skador i gingiva och slemhinnan. - **Om tand/ krondel uppenbarligen saknas i bettet- var är den?** \- försök att utvärdera var den frakturerade avslagna delen av tanden är, har den fallit ut ur munnen eller är den inne i mjukvävnaden som läppen? Klinisk undersökning, journalskrivning, foton samt röntgen är viktigt att dokumentera för patientens försäkring\! Viktigt för att patienten ska få rätt ersättning. **Dokumentation är viktigt** \- *försäkring*. Viktig med dokumentation för patienten kommer behöva, utifrån sina trauman, genomgå mycket tandvård, försäkring (idrott, skol, hem försäkring) → för att få rätt ersättning måste man dokumentera ordentligt. **Röntgenundersökning** är avgörande, handlar inte om en bild utan en hel undersökning. - Individualisera undersökningen så mycket som möjligt utifrån trauma och röntgenmöjligheter. - Flera projektioner ett måste, då man vill se relationen mellan rötter och nervkanalen men även vid trauma är det av stor vikt. **Hur vanligt är det med dentala trauma?** Traumatiska dentala skador: - ⅓ del av alla förskolebarn har slagit mjölktänder eller varit involverad i trauma mot primära tänder. Sannolikheten är stor att de genomgår trauma. Trauma ger följdeffekter, därför är det viktigt att de följs upp. - ¼ av alla skolbarn (dvs var 4:e). - ⅓ av vuxna har (dvs var 3:e) varit med om trauma och fått tänder slagna. **När får man trauma?** Incidensen av trauma: När det gäller orala trauman är det väldigt kraftigt vid tidig ålder, 10 års åldern. Generellt sett (ej bara orala trauma) har man en vik vid 20 års ålder. Ju äldre man blir så minskar risken för orala trauma men även andra typer av trauma. **Riskfaktorer** - Orala faktorer \- stor horisontell överbitning med framtänder som proklinerar anteriort. Större risk att slå sig. Förstorat överbett och framtänderna står ut→ de kommer ta emot smällen. - Människobeteende \- individuella personens beteende, risktagare, individer som ex har ADHD - Inapprioate use of teeth, ex använda tänder som kapsylöppnare - Piercing - Trafikolyckor - Amatöridrottare slår sig mer än professionella **Vem drabbas, när?** - Pojkar drabbas mer än flickor. - De patienter som drabbats av trauma en gång är det en större chans att man drabbas av tandtrauma igen. - Barn vid första levnadsår slår sig mest, pga att motoriken ej färdig → risk för att ramla när de försöker gå → trauma. Första året i skolan- 6:års åldern man har fått en cykel- glad osv riskerar att drabbas av olycka. Man drabbas ej av en specifik tandskada, hårdvävnadskada, mjukvävnadsskada osv vid en trauman- utan att flera trauman drabbar samtidigt. **Tandskador** Första påverkan vid dental trauma är tandfrakturer som kan drabba tanden på olika sätt och leda till olika konsekvenser. Tandfrakturer delar vi upp beorende på hur omfattande dom är: - Komplicerad \- pulpan involverad - Okomplicerad \- pulpan inte involverad. Sen så delar man in beroende på om frakturen innefattar bara roten, krona eller både krona och rot. Beroende på vilken av dessa skador som tanden har erhållit så är behandlingen och prognosen olika. **Kronfraktur okomplicerad** \- tanden har fraktur i den koronala delen av tanden men pulpan är inte involverad. **Kronfraktur komplicerad** \- tanden frakturerat→ stort fragment att pulpan blir blottad kallas för komplicerad för att pulpan är involverad. 1. **Emalj-spricka (infraktion)** \- det absolut vanligaste är emaljfraktioner, där man kan se som sprickor på emaljen. Det är inget som patienter känner. Fraktion innebär att det är en spricka, det saknas inte tandsubtans. Om det är en emaljfraktur så gör man inte så mycket, man kanske slipar lite på kanterna om det finns en vassa kanter. Eller kanske lite komposti för estetiken. 2. **Emaljfraktur** \- saknas en liten bit av emaljen. 3. **Emalj-dentin fraktur** \- större bit av emalj men även dentin har drabbats (pulpan fortfarande intakt) \- *okomplicerad kron emalj-dentin fraktur* 4. **Emalj-dentin fraktur** \- pulpainvolverad \- *komplicerad kron emalj-dentin fraktur* 5. **Kron-rotfraktur** \- innebär att vi har en fraktur som sträcker sig från tandens koronala delen upp till roten med ej involverad pulpa, fraktur under benkanten. Enbart hårdvävnad som försvunnit men det finns ingen kommunikation in i pulparummet \- o*komplicerad kron-rotfraktur.* Denna bit av tanden är av men hålls kvar då den är i alveolen och hålls kvar av sharpeiska fibrer 6. **Kron-rotfraktur** \- frakturen är så djup att den går under benkanten och involverar pulpan \- *komplicerad kron-rot fraktur.* 7. **Rotfraktur** \- kronan helt intakt men på rtg kan man se fraktur i roten \- *komplicerad rotfraktur* **Okomplicerad kronfrakturer och rotfrakturer:** Om det är en **okomplicerad emalj-dentin fraktur** \- öppna dentinkanaler, blottad dentin leder till kraftiga ilningar. Man lägger en kompositfyllning/ glasjonomer. vid tidsbrist- slipa vassa kanter så att det inte besväras för tungan. Så länge *pulpan inte är involverad*, vare sig det gäller kron- eller rotfrakturer så ska vi bara skydda dentinet och inte behandla pulpan. **Komplicerad kronfraktur behandling**: När det är trauma som innefattar komplicerad kronfraktur \- PTL (Pulpa Traumate Lease), så måste man försöka täcka det. Någon slags pulpabehandling måste göras för att inte få infektion → tanden går i nekros. Behandling: - Cvek eller pulpaöverkappning, om det är små lesioner. - Om det är stora lesioner så kan man göra en pulpektomi. Vilken terapi som väljs bedöms beroende på var frakturlinjen går. ​​Men om det är sent på kvällen, blöder i läppen: hur bråttom är det? Valet av vad vi gör bedömer vi utifrån var frakturgränsen ligger. Om frakturlinjen ligger på ett sånt sätt att man är klar med den endodontiska behandlingen ska man inte göra en bra protetiskt ersättning så ska tanden extraheras. Detta då det kan vara så att frakturen ligger under benkanten vilket gör det svårt att ta avtryck, göra en komposit fyllning eller cementera en krona med bra omfattning. Det kanske är bättre så att extrahera den tanden och sedan lägga en bro där. Så man kan inte bara stirra sig blind på pulpalesionen, utan man måste tänka på vad denna tand kan användas till, är det värt att behandla den? Man måste värdera tandens värde i bettet och andra möjliga terapier. **Kron-rotfraktur:** Löper längs tandens bucko-palatinal riktning. Kron frakturer kan ha olika former, detta är beroende på hur/var kraften träffar kronan på den buckala sidan. Koronala fragmentet sitter oftast fast när patienten kommer in. Man kan börja med att ta bort det koronala fragmentet, sen bedöma, går det att restaurera tanden? är det så djupt så att extraktion är enda alternativet? - avlägsna det koronala fragmenten vid smärta - kontrollera om tanden kan behållas - skydda dentinet När dessa patienter kommer till kliniken då kan dem säga att tanden är lös, och då är fråga om hela tanden är lös (där tanden är ute ur alveolen) eller är det så att en rot del sitter fast i alveolen och så är den övre delen av tanden lös och sitter bara fast på palatinala rotytan med parodontalligamenten? Här så måste man göra en ordentlig undersökning för att ta reda på detta. Om det är så att endast en djupare del av roten är kvar i alveolen så går den förlorad eftersom det inte går att rotbehandla den adekvat kan inte fästa kofferdam, eller göra någon protetisk konstruktion på den. Så då är i princip hela tanden förlorad och behöver extraheras. Man kan dock låta roten vara kvar i benet om det skulle vara en ung patient på ca 16 år. Man kan dock om man vill bevara krista benets höjd för att i framtiden sätta in ett implantat För att kunna bedöma hur djup denna fraktur och skadan är på tanden så måste man ta bort den lösa koronala delen. Man får lägga lite bedövning palatinal och skära av dem periodontala ligamenten som håller fast det koronala fragmentet. Då kan man bedöma mer exakt om det är en pulpa blotta och hur djupt frakturen löper apikalt åt. Om det är så att det inte är någon pulpa blotta och man bedömer att man kan göra en krona på den så kan man skydda dentinet med något som glj eller komposit för att sedan ta tillbaka patienten för protetisk behandling. **Okomplicerad kron-rotfraktur** - Avlägsna det lösa coronala fragmentet \- man måste ta bort den frakturerade delen för att bedöma hur stor skadan är. Man får lägga lite bedövning eftersom den sitter förankrad i parodontalligament och kan smärta. - Sedan gör man en bedömning av skadan- är det pulpablotta? Hur djupt går skadan? Kontrollera om tanden kan behållas. - Skydda dentinet \- om man bedömer ingen pulpaskada och behov av protetisk åtgärd → så ska man skydda dentinet → för att senare göra en krona exempelvis. **Komplicerad kron-rotfraktur:** - Avlägsna koronalt fragmentet för att exponera frakturlinjen - Smärtlindra, avlasta - Om vertikal djup fraktur- bedöm tandens värde att behållas. - Pulpaamputation ad modum Cvek Om det är kväll och alla kliniker är stängda \- hur bråttom är det? Ska man ringa käkkirurg? eller kan man göra det själv? eller vänta till dagen efter? Man ska inte ringa käkkirurgen utan kan ta hand om det på egen hand. ”The exposed pulp is a doomed organ”- man kan inte ha en pulpablottad stående länge för bakterierna kommer vinna i slutändan eftersom de kan ta sig in. Men hur länge kan pulpan vara exponerad? Man behöver ej ringa till käkkirurgen → Man KAN vänta 1-2 dag vid vissa omständigheter ex fredag kväll och ingen finns. Principen att man kan låta den blottad pulpa tills möjligheten till korrekt planering. Utgår från att när pulpan blottas så bildas granulationsvävnader som täcker den blottad pulpavävnad och skyddar den. *” tiden är inte kritisk, utan en korrekt behandling är den kritiska”.* Efter 2 dagar så är det inflammatoriska svaret i pulpan mot pulpalesionen cirka 1-2mm in i pulpan. Efter 1 vecka så kan man se att det inflammatoriska svaret går ner 1 mm i pulpan (så det inflammatoriska svaret har begränsat sig koronalt åt något). Ju tidigare vi har möjlighet att behandla pulpablottan desto bättre, det är ju trots allt besvärligt för patienten. Den endodontiska prognosen försämras ej. **Korrekt behandling**, viktigt att hålla en bra aseptik och utföra en bra och tät fyllning: Kofferdam \- steril koksaltlösning, kanyl, calasept, Kalciumhydroxid, diamantborr då kan man göra denna behandling. **Cvek's (ytlig coronal amputation):** 1. Man isolerar med kofferdam och steriliserar 2. Man borrar ut lite, cirka 1 mm av kronpulpan med highspeed. Man borrar bort cirka 1-2mm. Man vill ta bort det inflammerade skiktet som är längst upp på pulpan. Spola med en fysiologisk koksaltlös. 3. Stilla blödningen och applicera Ca(OH)2 och applicera en koronal fyllning. Hur stor lyckandefrekvens har man efter en Cveks behandling? Om man utför det på korrekt sätt så kommer man ha lyckad frekvens på ca 96% och 4% går i nekros. Ofta är det barn som drabbas av sådana trauman. En ung tand i en växande individ vill man att tanden sitter kvar i bettet och följer bettutveckling. Om man måste extrahera en tand på en mindre åring blir det besvärligt senare då man måste rekonstruera och försöka få tillbaka med implantat vilken estetisk ej fint. När det gäller barn försöka få tanden kvar i bettet och hindra att bryta ben även om tanden kommer extraheras vid 25 år. **Rotfraktur** Frakturen kan ligga olika, ibland ligger mer cervikalt ibland längre ner, handlar om horisontella frakturer. Det frakturerade fragmentet kan vara dislocerat och tanden är till synes felställd, mobilitet kan förekomma. Ibland är det lätt att diagnostisera och se det på röntgen. **Behandling av rotfraktur** Beroende på var frakturen ligger så kan coronala fragmenten sitta löst. Om man trycker tillbaka kronan eller tanden i dess rätta läge efter att den har förflyttat sig i samband med trauma så måste man sätta fast tanden, vilket kallas att man fixerar tanden i det läget som man vill att den ska sitta. **Permanenta tänder** - Frakturlinjen är i den apikala ⅓ av roten → ingen akutbehandling behövs endast uppföljning och sedan skonsam kost i 2 veckor. Pulpan är sensibel och inga tecken på patologi - Frakturlinjen är i den koronala ⅔ av roten → Fixering av det koronala fragmentet till granntand. fixeringen tas bort efter 3-4 veckor. Skonsam kost samt skölja med klorhexidin 3 ggr/dag. Akut behandling. **Vid dislokalations av koronala fragment** - Reponering av koronala fragment till ursprungliga läget. - Fixation till granntänder. - fixeringen tas bort efter 3-4 veckor. Skonsam kost samt skölja med klorhexidin 3 ggr/dag. **Semrigid fixation** \- längd utifrån frakturens placering. Innebär att man sätter en fixering men som fortfarande gör att det finns en möjlighet för den tanden att fortfarande att kunna röra sig lite grann, motsvarande den fysiologiska rörligheten hos en tand. Detta är för att man vill minimera risken för ankylos. **Fixationstid**: ca 4 veckor, tiden beror på tandens stabilitet och belastningsförhållanden. Individuell bedömning. - Komposit - Ortodontitråd - Kolfiber-tråd **Uppföljning,** endodontisk behandling. **Behandling** Även fast det är en komplicerad rotfraktur och tandens hårdvävnad har gått av så behöver det inte betyda att nerven och blodförsörjningen har gått av, tänk på att nerven och blodkärlen är något flexibelt och klarar små böjning. Om pulpan är sensibel (vital), inga tecken på patologi → då ska man inte göra något \- bästa behandlingen. Men man måste följa upp tanden och senstesta tanden på grund av att nekroser kan uppstå längre fram. **Vid djupa rotfrakturer så har vi två utfall:** 1. **Läkning,** då finns inga tecken på patologi/infektion och tanden svarar på senstest, möjligtvis lite svagare svar då det kan ha oblitererat. 1. Fragmenten kan läka med hårdvävnadsbildning- väldigt ovanligt. Det blir en liten påbyggnad av dentin på insidan av pulpan. 2. Det vanligaste vid läkning är att fragmenten läker med fibrösbindväv, där bindväv växer in i den lilla spaltan mellan tandfragmenten. 2. Det vi inte vill ha är en **utebliven läkning**, för då kommer man i denna frakurlinje få in granulationsvävnad och börja resorbera tanden. Och så kan man även få en abcess i det området. Dem **tecken vi har på infektion** kan vara: - Upplösning av lamina dura, uppklarning av benet i det området som frakturen på tanden ligger. - Negativt senstet, - Missfärgning av tanden, - Ömhet i området vid palpation, - Fistel, - Svullnad. Om det är så att vi får tecken på infektion då har pulpan gått i nekros eller håller på, och då måste vi behandla nekrosen med konserverande rotbehandling. Vi rensar ur infektionen och så rotfyller vi. Men som vi ser på bilderna så är det endast det koronala tandfragmentet som vi rotfyller, detta för att det apikala fragmentet sitter på sin rätta plats i alveolen, med kvarvarande blodförsörjning så den är vital och frisk, den låter vi vara. Det är det koronala segmentet som har tappat sin blodförsörjning och gått i nekros. Apikala fragmentet är fortfarande vitalt → infektera det inte\! Om rotfrakturen ligger nära den marginala benkanten kan man misslyckas med sin beh då bakterier kan ta sig in via ps och man kan inte lägga bakteriedödande medel i tandköttsfickan \- det kommer inte att hållas på plats. Dessa tänder har otroligt dålig prognos → extraktion **Luxationsskador** Luxationsskada är positionsförändring av hela tanden. Denna typ av trauma innefattar att tandens position i alveolarbenet förändras. Det finns olika graderingar av luxationsskador och har betydelse för prognosen. Tänderna är fortfarande hela och inte frakturerade i flera segment, utan hela tanden har förflyttat sig. Det är tanden upphängningsapparat som är skadad, ffa dom sharpeyska fibrerna eller alveolarutskottet. **Konkussion** Den enklaste och lindrigaste formen av luxation skada. - Skada på upphängingsapparaten (parodontitet) - Ingen felställning - Ev slipning, skonkost. Det som har hänt här är att trauman har inte skadat hårdvävnaden (tanden eller benet), men trauman har fortplantat sig upp i tandens upphängningsaparat (dem sharpeiska fibrerna). Bettet stämmer, kan dock vara lite öm vid sammanbitning eller perköm. **Behandling:** - Rekommenderar skonsamkost, och undvika att bita på den tanden under ca 2 dagar - Patienten måste ha god munhygien. - Men om det gör väldigt ont när patienten biter på den tanden så kan man slipa lite på den, men om man inte vill slipa på en tand som gör ont så kan man avlasta den genom att lägga lite komposit klackar på övriga granntänder. Men dessa komposit klackar avlägsnar man efter några dagar, kan få bettförändringar. **Subluxation:** - Måttlig skada på tandens upphängningsapparat - Ingen felställning, dock något ökad mobilitet. - Ev slipning, skonkost, mh-info. Kan blöda, kan ha ökad mobilitet. Övriga bettet stämmer överens, men det gör väldigt ont hos patienten. Det som skiljer subluxation från konkussion, är att när man känner och knackar på denna tanden så är den öm och så har den ökad rörlighet. *Här är behandlingen den samma som vid konkussion.* **Intrusionsluxation:** - Axial displacering av tand - Låst position, sprickor i alveolens ben, skada på periodontal ligamenten. Vid intrusionsluxation så kan vi se att tänderna har tagit skada men även att hela tanden har tryckts in/apikalt åt i alveolen. Den strukturen som skadas allra mest är parodontalspalten/sharpiyska fibrerna dvs parodontal ligament som har stor betydelse på vad som sker efter. Ordentlig skada på rothinnan och spricka i alveolens ben. **Behandling:** utifrån patientens ålder så avgör det hur man ska hantera en sådan skada, eftersom de speglar indirekt tandens utvecklingsgrad. Rotslutningen har stor betydelse (lite individuellt när apex slutas men runt 10-13 år). Ta röntgen och utvärdera rotstatus Är det en ung patient med ett öppet apex (dvs ej rotsluten) då kan man ge den tanden som är i infraocklusion och som har en intrusionsluxation en chans för att spontan eruptera igen, och då ger man det 3 månader. Men om man inte ser tecken på spontan eruption efter 3 veckor då slemhinnan har läkt till så måste man ingripa och hjälpa tanden med ortodonti och dra fram den. Inte alltid att det behövs endodontisk behandling. - **Öppet apex** * Avvakta spontaneruption (3 mån) man måste titta på dessa pat frekvent * Om inga tecken till spontaneruption (vilket man bör se efter slemhinna läkning) inom 3 veckor → då måste man använda ortodontisk framdragning. Men om det är en äldrepatient som har ett slutet apex, då kan man inte förlita sig på den spontana eruptionen. Utan då får man så fort slemhinnan har läkt till, då kan man hjälpa till med tanddragningen med ortodonti och tandreglering, efter denna beh. så måste man utföra en endodontiskt behandling. - **Slutet apex** \- man kan inte förlita sig på den spontana eruptions kraften. Då gör man så fort efter slemhinne läkning, tandköttet återställt och papillerna återfå sin position * Ortodontisk framdragning och endodontisk behandling snarast möjligt * Men om det är en stor displacering av tanden och det är en äldre person med slutet apex så ska man överväga kirurgisk framdragning av tänderna. Vid intrusionsluxation så blir det en skada i käkbenet, men även att det blir en stor skada i rothinnan, för det är väldigt **stor risk för rotresorptioner och pulpaskador** när man har en intrusionsskada. **Målet:** Minimera riskerna för skador på rothinnan/sharpyeska fibrer eftersom de tar störst skada vid intrusionsluxation. Förhindra rotresorptioner. **Lateralluxation** Lateral felställning av tanden i en annan riktning än axial, tanden slagen ur sitt läge. Patienten kan inte bita ihop för att tänderna står snett i bettet (det kan vara rotfraktur/ lateralluxation). Kräver snabb åtgärd pga bettstörning. När lateralluxation uppstår så är det många gånger som rotspetsen tippat buckalt, den buckala benplattan till alveolen är frakturerad. Den största skadan som nu har inträffat, i ett mer långtidsperspektiv, är mer blodtillförsel till tanden som har skurits av. - Oftast har rotspetsen tippat buccalt → frakturerat alveolarutskottet. Oftast ses kronan lingualt/ palatinalt displacerad. (till följd av det får man en bettstörning) - Vanligt i kombination med fraktur av den buckala benplattan (alveolarutskottet). Det svåraste skadan som inträffat är frakturen i käkbenet och slitskada på rothinnan. Skada på tandens blodtillförsel i apex eftersom där går blodkärl och nerver, troligen har de gått av vid sådana skador. **Behandling:** - **Reponering** (kräver oftast bedövning) \- man återställer tanden till sin rätta position samtidigt kommer även den buccala benplattan att reponeras. Det finns ingen anledning att göra något specifikt i alveolarutskottet, utan det följer med tanden. - **Flexibel fixation 2 veckor** \- för att stabilisera tanden i sitt normala läge \- suturerar för att papiller kan vara sönderslitna osv. Fixation bidrar till att tanden sitter stabilt i alveolarutskottet → läkning av rothinna och rotcement. - Sedan efter en tids läkning och stabilisering så gör man en endodontisk behandling av tanden\! **Tillvägagångsätt reponering:** - Bedövning - Krontång \- nyper om kronan på tanden. En hand på alveolarutskottet. - Drar tanden lite mer koronalt åt (i axial riktning, dvs vi drar ut tanden lite), detta för att låsningen som tandens rot utgör (utan för alveolarbenet) ska släppa. - Lägg tummen vestibulärt - Trycker tillbaka tanden i alveolen - För att veta att tanden är i rätt läge ganska så snabbt så kan man be patienten bita ihop lätt för att se att tandens position stämmer överens med motstående tänder och granntänder. - Sen så får man kan bita ihop normalt på kindtänderna som förr. Man kan kontrollera tanden position med rtg. **Behandling på alveolarutskottet:** - Reponering samt fixation - Dental fixation, bågförband - Barn (dental fixation) **Extrusion** Tanden förflyttat sig i axial-koronal riktning dvs tanden åker rakt ut, kronan kan vara något lingualtippad. Axial felställning på tand. **Behandling:** - Reponera omgående (kontrollera med rtg) \- direkt akut, inte vänta till dagen efter → för att försöka rädda den och rothinna. - Flexibel fixaton (2-3 v). - Suturera ev sårskada. - Tecken på resorption/pulpanekros \- endodontisk behandling \- eftersom tandens blodtillförsel troligtvis har slitits av så kommer en endodontisk behandling behöva utföras efter att tanden är stabil nog att kunna fästa en klammer och kofferdamduk på (fixation 2-3v). - God prognos om rätt endodontisk behandling Postoperativa komplikationsskador som ofta sker efter luxationsskador är rotresorptioner eller pulpanekros (kräver endodontisk beh.). **Exartikulation:** - Helt utslagen tand. - Ovanligt skada \- oftast till följd av våld och sport. - Både pulpa och samt periodontalfibrer tar stor skada när tanden är ute ur munmiljön → förlorat kärlförsörjning. Den värsta luxationsskadan som kan uppstå är att man slår ut tanden helt och hållet ur alveolen. När tänderna slås ut ur alveolen och munmiljön helt och hållet så tar tandens pulpa och rothinnan störst skada, och då är risken för pulpanekros och rotresorption som störst som. När det har skett en luxationsskada speciellt en exartikulation så även om patienten har med sig tänderna så ska man ta rtg för att försäkra sig om att hela tanden är ute ur alveolen så att det inte finns några rotrester i alveolen eller fragment av tanden i mjukvävnaden som läppen. *Rtg är även viktigt för dokumentation\!* **Behandling:** När det är en exartikulation så är tiden som tanden har varit utanför sin normala miljö i munnen och det sättet som tanden har bevarats på otroligt viktig för prognosen\! - Tanden ska förvaras i fysiologisk koksaltlösning, i munnen eller i ett glas mjölk. Men att ha tanden i munnen så finns risken att man kräks ut den, sväljer eller andas in den, därav rekommendera man inte direkt att dem ska sätta in den i munnen. Detta gör man för att försöka bevara rothinnan så bra som möjligt. Inte i filmjölk eller yoghurt, pH är annorlunda. - När patienten kommer till kliniken så ska man spola rent tanden med koksaltlösning och replantera den i alveolen och sedan fixera den. Tiden som tanden har varit torr är väldigt avgörande för rotresorption. Torr \> 30min \- 70% risk för resorption. Om det är så att man tappar tanden på sandig eller grusig mark så ska man inte säga åt föräldrarna att dem ska försöka göra tanden ren, dem får absolut inte putsa eller skrapa rent tanden för då kommer dem att skrapa bort rotcement och dem sharpeiska fibrerna. Utan man ska rengöra tanden genom att försiktigt skölja tanden med fysiologisk koksaltlösning, mjölk eller ljummet vatten. Men man får inte gå på mekaniskt och rengöra på roten för att inte skrapa bort rothinnan för då har man den direkt risken för rotresorption och ankylos. Steg: 1. Spola alveolen samt tanden med NaCl för att få bort koaglet → återsätter tanden, replanering 2. Flexibel fixation (komposit eller kirurgisk packning) 3. Kontrollera tanden och rotens position med röntgen. 4. Kontrollera om patienten har **tetanusprofylax** (dvs stelkrampsvaccination), i Sverige har alla barn det. 5. **Enda fallet man ska använda antibiotika**. Detta med avseende på att tanden har varit utanför alveolen så uppfattar kroppen sharpeyska fibrer som främmande kroppar och driver ett inflammatoriskt svar mot dem. **Rekommenderas direkt antibiotikabehandlingskur** **Kontrollschema: pulpa och parodontium** Beroende på vad för sorts skada man har så är kontrollerna och uppföljningen olika i intervall och antal kontroller. När det gäller kontroller och uppföljning, så har man tätare kontroller initialt till trauman och därefter individuell uppföljning. Man kontrollerar: vitalitet, röntgen, sens test (kyla), klinisk us, missfärgning (initialt är en grå värre än en röd), perkussions test. - **Hårdvävnadsfraktur:** 6-8 veckor, 1 år - **Luxationsskador utan displacering**: 6 veckor, 3 mån. 1 år. - **Luxationsskador med displacering**: tätare intervaller under längre tid (upp till 5 år) grövre skador→ tätare kontroller. **Komplikationer efter traumaskador** Patienter som råkas ut för dessa skador måste följas upp och inte släppas för att kontrollera och se att inga komplikationer uppstår. Vilka komplikationer kan uppstå? Går det att behandla? När uppstår komplikationer? Tanden som utsätts för skada/ rycks ut från alveolen är risken att den går i nekros då man stryper blodförsörjningen. Tabell som går från den enklaste skada till den svåraste luxations skadan så kan vi se att risken att tanden går i nekros ökar med svårighetsgrad av luxationsskada. Men då kan vi se att unga patienter med öppet apex har mindre risk att få nekros, detta då det finns en stor öppning och ingång till apex som gör att nerver och kärl kan läka och re-vaskulariseras, det växer in nya kärl in i tanden som bibehåller vitaliteten. Men vid intrusion och exartikulation så är det även hos en ung tand ganska så stor risk att tanden går i nekros. *Vid intrusion och exartikulation vet man att de kommer gå i nekros och då ska de endodontiskt behandlas inom 10 dagar → ökar risken för resorption om inte endodontisk behandling.* Kom ihåg att en tand som är nekrotiskt men som inte har någon påverkan på käkbenet där har man lyckande frekvens på ca 98%, men så fort ser att det är en nekrotisk tand med påverkan på käkbenet då sänks lyckande frekvensen, så fort man ser att tanden är nekrotisk så vill man behandla tanden endodontiskt så fort som möjligt. Att rotbehandla en nekrotisk tand som inte är infekterad har en bättre prognos än att behandla en infekterad rotkanal. Hur lång tid det tar tills bakterier tar sig in i en nekrotisk tand det är ingen som vet, men om man ser att det är stora sprickor eller blottade rotkanaler så kan man ana en snabbare infektion i rotkanalen. Men om det är så att en ung tand med ett öppet apex går i nekros och vi till varje pris vill behålla tanden för optimal käktillväxt och rotslutning. Då finns det två etablerade behandlingsmetoder. 1. Då finns det en teknik som kallas för **"Apexification"**, där man lägger Ca(OH)2 i kanalerna, och Ca(OH)2 i kontakt med dem levande cellerna i pulpan inducerar ett botten på rotkanalen. Och om vi har en botten på rotkanalen då kan man rotfylla med sealer mm utan större problem. Men om man ska använda sig av apexification så tar det ca 6 mån \- 1 år tills det bildas en hårdvävnadsbrygga som man kan rotfylla mot. 2. Men om man behöver rotfylla snabbare, och den apikala öppningen inte är jättestor så kan man använda sig av en **MTA-plugg**. Man lägger ner en MTA cementplugg apikalt som stelnar där, och då fungerar denna plugg som ett stopp i rotkanalen som man kan rotfylla mot. Så först så rensar man, inlägg minst 1 vecka sen så sätter man dit MTA-pluggen och så kan man rotfylla, så denna metod tar ca 1 mån, och så kan man sedan göra en protetisk rekonstruktion. När man ska rotfylla dessa jätte vida unga rotkanaler som då är trumpetformade med en vidare bas apikalt då, då kan vi inte använda våra vanliga guttaperka points, eftersom dem är smala apikalt åt och vidare koronalt åt. Utan då måste vi använda oss av flytande guttaperka, guttaperkan värms upp och sprutas in i rotkanalen, innan man sprutar in så sätter man sealer på kanaleväggarna med papperpoint eller ngt annat. **Problem:** Många av dessa tänder frakturerar precis vid den marginala benkanten, detta då det är en sån tunn dentinvägg. När dessa tänder väl har frakturerat vid benkanten så är det omöjligt att få dit en protetisk rekonstruktion, och då är det bara att extrahera roten. Cervikala frakturer på unga tänder uppstår mellan 28-77 %. Protokoll hur man ska utföra den endodontiska behandlingen hos dessa tänder, denna metod kallas för \- **Regenerativ endodonti:** Denna metod baserar sig på att dessa unga tänder med vidöppna apex kan re-vaskulariseras där nya kärl växer in i tanden. Och då kan man också framkalla en regeneration av vävnaden i pulpan. Detta betyder att man kan ha en tand som är nekrotisk och göra den levande igen\! I litteraturen så pratar man om re-vaskularisering, regeneration eller revitalisering, alla dessa tre är samma sak, men man har inte ännu kommit överens om vad denna metod ska heta. **Krav:** - **Bakteriefri kanal** \- vad som krävs är att man får bort infektionen, och det gör man med Ca(OH)2 som får ligga i minst 1 vecka. - **Stamceller apikala** \- finns utanför tanden vid apikala papillen eller PDL \- man behöver stamceller, dessa stamceller finns utanför tanden precis där roten sluter ann eftersom tanden fortfarande inte är rotsluten och håller på att utvecklas. - **Blod eller annan byggnadsställning (scaffold)** \- sedan så behöver man en "byggnadsställning" och då använder man sig av blodet som bildar koagel. - **Helst också lite growth factor \-** sedan så kan man tillsätta olika growth factor för att få denna process att gå lite fortare (men detta forskar man i just nu). Men rent praktiskt så går det till så att man har sin tand som nu är rensad, man har avlägsnat infektionen. Viktigt att man har kofferdam och jobbar aseptiskt. - Man går in med en handfil som är böjd på toppen och sedan så går man förbi apex med filen (man överrensar), sedan roterar man runt där utanför apex och intill tandens apex (där stamceller finns som bygger på tanden) så att man inducerar en blödning. - Och i denna inducerade blödning så får man med dessa stamceller som finns i det området. - Då fylls kanalen upp med blod och denna blödning stannar man i en nivå med pappers points, och till slut så koagulerar det på en lagom nivå. - Sedan så sätter man MTA över och en permanent fyllning. Och då visar det sig att dessa stamceller i blodkoaglet gör så att man får nya kärl i rotkanalen som gör att roten kan slutas. Man får en ny levande pulpa. Men eftersom det är andra typer av stamceller som man får in i pulparummet (celler som bildar periodontalligament och celler som bildar ben) så kommer denna pulpavävnad inte se ut som vanlig pulpavävand, men det spelar ingen roll så länge vi får rotutveckling. **Nekros:** Man ska komma ihåg en sak att det inte alltid är dom tänderna som man kliniskt misstänker är nekrotiska är det pga att man ser en kronfraktur. Det är inte säkert att det är dem tänderna som i ett senare skede går i nekros, det kan lika väl vara granntanden som har fått en konkussion eller subluxation. Så titta inte bara på den tanden som har en frakturerad krona, utan titta även på tänderna bredvid. Något som gör det lite svårare för oss är att dessa tänder som har fått ett slag mot sig slutar svara på sens-test även fast dom inte är nekrotiska. Pulpan har fått ett slag och en chock som gör att den inte reagerar på sens-test på samma sätt som en icke skadad tand. Detta är unga tänder som inte är färdigutvecklade. Direkt efter skadan/stöten så är det knappt hälften som svara positivt på sens-test. Men väntar man en månad och gör samma test då kan man se att nästan alla tänder svara på sens-test (dvs vitala)\! Hos vuxna och färdig utvecklade tänder så kan man se att: - Direkt efter skadan/stöten så är det knappt hälften som svarar på sens-test, - Väntar man en månad då kommer betydligt fler att svara positivt på sens-test (dvs vitala). Detta innebär att om vi har en tand som har varit med om trauma och direkt efter det inte svara på sens-test, då ska vi ska tänka så här: - Finns det några tecken på infektion? - Finns det andra, flera, tecken på att tanden är nektrotisk? som missfärgning, ömhet, apikal inflammation m.m. Att tanden inte svara på sens-test det är ETT tecken på att tanden är nekrotisk, men man ska ALLTID ha minst två tecken på nekros innan man sätter borren på tanden, som ex en missfärgad tand och negativt sens-test\! Så ett negativt sens-test på en nyligen trauma skadad tand ska inte rensas, utan den ska avvaktas, följas upp och se vad som händer, detta då vi vet att det kan vara tillfälligt att tanden inte svara på sens-test. **Obliteration:** En annan orsak till att tanden inte svarar på sens-test är att den kan ha förkalkat igen. Pulpan kan svara så på trauma, den skyddar sig genom att dra sig tillbaka. Sens-test på en oblitererad tand så kommer man att få ett avvikande svar, ibland svarar dem även negativt. Men fler kännetecken på att en tand är oblitererad kan vara missfärgning, men man kan även ana det på röntgen. Men en missfärgad tand behöver inte alltid vara nekros. Så detta ska man oxå fundera på när man får ett negativt sens- test och tanden är missfärgad, finns det då ngt annat som kan svara på varför den inte svara som dom andra tänderna? En tand som håller på att obliterera ska man inte behandla. Resorptioner är något som väldigt ofta kan uppstå hos tänder som har varit med om ett trauma. Och resorptioner kan vara olika svåra att behandla beroende på om dem är extraradikulära eller intraradikulära. När vi tittar på obliteringsrisken hos tänder som utsätts för trauma så kan vi se att dem unga tänderna med öppet apex och som då har bättre blodförsörjning dem är mer benägna att obliterera. Medan dem vuxna tänderna inte oblitererar i samma utsträckning, pga att de vuxna tänderna går i nekros istället → inga levande celler, ingen blodförsörjning → obliteration ej möjligt. Här är siffrorna tvärtom än vad det var för nekrosen. exartikulation 0% pga tänder är nekrotiska och finns inga celler som kan få dentinet att fortgå. Vid obliteration har vi ingen patologi → ingen behandling. **Vad kännetecknar en oblitererad tand?** - Missfärgad tand \- pga förtjockad dentin under. - Röntgenbild. - Ej svarar på senstest. Så om tanden inte svarar på senstest och är missfärgad behöver inte vara nekros, ta röntgen och se om det är hårdvävnadbildning. **Vad ska man göra vid obliterering?** Ungefär 10% av alla tänder som oblitererats efter trauma går i nekros. Varför rensar man ej tänder när man ser att de börjar oblitera? Eftersom det är 90 % som inte går i nekros och bara 10% som går i nekros och en annan anledning att det ej finns någon diagnos. Oblitering är en fysiologisk process och att det kan gå i nekros men bara 10 % och skulle det hända då kan man remittera till specialist. Rensa inte förebyggande\! Så tänder som har varit med om trauma löper större risk att få **resorptioner.** När rothinnan skadas där alla cellerna skalas av och cementet på tandens rotyta, och blottar den nakna rotytan/dentinet, så kommer det vara väldigt känsligt för att börja resorberas. Vi kan se att det sker flest rotresorptioner när det sker **intrusionsskada** för då så skalas hela rothinnan av mot käkbenet. Minst risk för resorptionsskador uppstår vid **subluxation** **Det finns olika typer av rotresorptioner:** **Tryck resorptioner** \- Där är det exempelvis 3orna som gnager på 2ans rot pga av att dem har fel eruptions riktning. Och så resorberas roten på 2an. Och denna typen av resorption pågår tills man går in och frilägger 3an och får ner den i rätt riktning. Men dem resorbtioner som uppstår i samband med trauma är sk - **Externa inflammatoriska resorptioner \-** vid rotytan inte i pulpan - **Externa ersättningsresorptionerna** kallas även *ankylos* \- tandsubstans ersätts av benvävnad Extern i båda dessa fall menas att processen pågår ute på rotytan mot käkbenet och inte inne i pulpan. För att man ska kunna få en sk inflammatorisk resorption så krävs det två saker: 1. **Skada på cement/predentin** 2. **Fortsatt irritation (inflammation) \-** inflammationsprocessen kan komma från två håll: 1. **Pulpalt ursprung** \- det uppstår en inflammatorisk process som kan ses som apikal parodontit på rtg. Denna inflammation kan trigga igång denna resorptionen och underhålla den. - går att behandla genom konservernade rotbehandling. Om vi får bort inflammationen så kommer rotresorptionen att oxå avstanna i de flesta fall. 2. **Parodontalt ursprung** \- från periodontalligamenten, dvs att det är en parodontal inflammation. Därför är det viktigt att efter att man har reponerat tanden så ska man informera patienten att försöka hålla rent så att inga bakterier kommer ner i tandköttsfickan och inducerar inflammation som kan trigga igång en rotresorption (detta gäller alla luxationsskador\!) - Här är prognosen och behandlingen genast mycket besvärligare\! Vi kan inte lägga calasept i tandköttsfickorna m.m. utan inflammation kommer från periodontalligamenten. Det man kan göra är att försöka skrapa ur det området genom root plaining och depuration, och täppa igen det och hoppas på att man har fått bort alla inflammatoriska celler. **Ankylos** (ersättningsresorption): Tandsubstansen har resorberats och ersatts med benvävnad, långsam process. Ett sätt för att upptäcka ankylos är genom perkussion, skillnad på ljud, ankylotiserande tanden har ett mer metalliskt, stumt ljud. Man hör på en gång att denna tanden inte låter som dem andra tänderna. Den ankyloserande tanden har inte den fysiologiska mobiliteten. Det man måste veta med dessa tänder med ankylos är att prognosen är väldigt dålig för att denna tanden ska sitta kvar under en längre period, och då är frågan om man sedan ska sätta implantat eller annan fastprotetik. Det är bättre att veta om detta i förväg så att man kan planera, så att man inte hamnar i den situationen där hela roten är försvunnen och tanden kan ramla ut när som helst. **Ersättningsresorption:** Dessa ersättningsresorptioner uppstår i stort sett nästan helt uteslutande efter exartikulationsskador (dvs tänder som har slagit ur ur munnen helt) och som sedan blir re-inplanterade. Större risk för det när tänderna har varit ute ur munnen länge, över 30min\! Men om man får in tanden i mjölk eller koksaltlösning så kan tanden hålla sig mycket längre typ 1-2 timmar. Orsaken till att tänderna resorberas: rothinnan är så pass död, cellerna på utsidan av tanden. Vilket göra att kroppen känner inte igen den tanden och vet inte om att den inte ska integreras med benet och tror att tanden tillhör benet och börjar modelleras → det finns därför ingen behandling- kan inte gå in och störa benremodellering. **Alveolarutskottsfraktur** Vanligast i fronten och horisontella fraktur framför allt buccala benplattan/ hela alveolarutskottet fraktureras. Det är en skada som måste hanteras konservativt, innebär att man inte öppnar upp och frilägger utan frakturen kommer att reponeras tillsammans med tand reponering. Blodförsörjningen till benet kommer från slemhinnan som omger benet-periostet. Man ska försöka påverka den så lite så möjligt, så får man läkning av alveolarutskottet. **Orsak** - Trauma \- sker i fronten - I samband med extraktion- posteriort. Fraktur genom hela alveolarutskottet ses ffa hos äldre patienter \- att hela alveolarutskottet är rörlig och tanden sitter fast i den. Viktigt därför med noggrann undersökning: **Röntgen:** - Svårt att se på intraorala bilder om en vägg i alveolen är frakturerat. - Lättare att se frakturen om bägge benplattor är involverade. - Man kan gå vidare och skicka remiss till CBCT om man är tveksam. Ta profil för att se fraktur tydligare. **Primär dentition** **Försök aldrig rädda primära tänder** om det finns risk att permanenta tänderna tar skada, eftersom vanligast trauma är i fronten och hos barn byts dessa tänder vid 6-7 år. Skulle framtänderna förloras vid 4/5 år ska man aldrig reponera/ lägga tillbaka dem → då ligger redan de permanenta tänderna ovanför \- under sin rotutveckling. Sista mjölktänderna försvinner vid 12-13 årsåldern. **Extraktion av primära tänder i akut situation:** - Tanden är kraftigt luxerad och stör bettet - Tanden är mobil och risk för aspiration finns - Efterföljande ktr sker ffa hos ord tdl. Man inte ska göra så mycket på mjölktänder som har luxerats lite (förutom exatrikulation som man inte stoppat tillbaka i alveolen), är för att när en mjölktand får en intrusionsskada eller laterotrusionsskada så hamnar roten oftast vestibulärt om det permanenta anlaget, det skadar inte anlaget mycket. Detta gör att man inte ska röra en intruderad eller lateralluxerad mjölktand, utan helt enkelt kontrollera och följa upp den. Den enda gången man skulle göra något och den enda terapin man skulle göra är om barnet skulle få en kraftig infektion och inflammation (pulpanekroser) och då är den bästa behandlingen för det barnet en extraktion och inte rf. På så sätt så får man bort infektionen snabbt och säkert och mindre risk för att det permanenta tandanlaget skadas. Men därför så är det viktigt att ha täta uppföljande kontroller. När det gäller barn så ska man vara försiktig i att hantera mjölktandstrauma, man gör inte så mycket, det är viktigare att värdera om barnet har fått en hjärnskakning osv. Viktigt att dokumentera en korrekt försäkrings åtgärd kan genomföras. ## F10 \- FRAKTUR/KÄKLED/LKG/ANOMALI *Läs detta tillsammans med bokanteckningar \+ study quad* ### **SEMINARIUM \- CASE** - Per och Erik rök ihop och började slåss. De grälade om färgen på en nyckelpigas vingar. ingen av de två slagskämparna har ett bra boxningsförsvar så de träffade varandra exakt samtidigt på hakan. - **Du jobbar** som tandläkare \- på två rum samtidigt. **Du har nu dessa två personer samtidigt som patienter** \- båda har diagnoser som bör behandlas (OBS de har olika diagnoser) - **Uppgift \- diskutera troliga diagnoser och hur vi kommer fram till detta**. Rtg kan vi använda för att säkerställa vår diagnos \- men vi ställer den genom strukturerad klinisk us. **Mats** gapar med deviation åt vänster, laterotrusion åt vänster, primärkontakt posteriort på vänster sida, smärta vid kompressionstest, → trolig diagnos collumfraktur vänster eller i käkleden, svårt att veta vart frakturen tecknat sig → rtg ger oss svar **Marcel** bilateral smärta kompressionstest, *hänger ej med längre* → trolig diagnos traumatisk artrit vänster **Traumatisk artrit** Trauma som har orsakat inflammation i käkleden. Svullnad, rodnad, värme. - Primärkontakt på motsatta sidan från skadade käkleden på grund av att inflammationen (svullnaden) ger en rotation i belastningen → öppet bett posteriort. - Patienten kan troligen laterotrusion åt höger och vänster med smärta och nedsatt käkrörelse förmåga. - Patienten kan gapa ganska rak en bit i alla fall i rotationrörelse med smärta. **Collum fraktur** Uppstår vid trauma. Man kan få blödning och svullnad i örat. - Deviation mot skadade leden. Laterotrusion mot skadade käkleden. - Primärkontakt på samma sidan som skadade leden. Minskning i ramus mandibularis höjden. - Muskelfäste går från angulus till zygomaticum och drar ihop vid hopbitning, muskeldragen gör att bettet inte stämmer. Vid en collumfraktur så blir det kortare längd på collum, då det dras ihop via muskler → man kommer få ett kortare ströka vid fraktur då får man primärkontakt där man har frakturerat. - M.pterygoideus lateralis drar kondylen anterior-medialt. Ofta har patienten väldigt mycket smärta och svårt att utföra palpation, kompression osv, svårt att gapa. Kompressionstest har två funktioner → känna svikt i corpus mandibeln, känna bara smärtan → då kan det tyda på att det finns en fraktur. Ofta känner man ej svikt vid ex collumfraktur, men mer smärta vid collumfraktur. **Utredning börjar utifrån och in:** - Allmänstatus, mediciner, osv - EO inspektion \- palpera båda sidor och jämför, - IO inspektion \- viktigt o fråga om bettet stämmer överens med sitt normala bett eller avviker, kan ge oss tanken om fraktur om posteriort hårda kontakter eller posteriort öppen artrit. **Associerade skador av ansiktsfrakturerade patienter** Patienter med ansiktsfrakturer har ofta även andra skador där en ordentligt examination och uteslutning är en viktig del av examinationen och börjar med att kolla på luftvägarna. Det är viktigt att kolla om det har uppstått någon typ av medvetslöshet i händelsen eller ex minnesluckor som kan tyda på en skada i huvudet. Om det har varit ett svårare trauma är det jätteviktigt att man gör en grundlig klinisk och radiologisk undersökning utan dröjsmål. Det primära målet efter trauma är att värdera patientens vitala delar/vitala funktioner. Kraftig trauma ökar risken för allvarliga skador, inte bara i ansiktets mjukvävnad utan även i de djupare strukturerna som ex blodkärl och ben skelett. Efter man har utvärderat och säkerställt patientens allmänhälsa skall man ta en ordentlig “anamnes”, detaljerad beskrivning på händelserna som ledde till traumat. Detta kommer ge oss information eller öppna ögonen för ev misstanke om främmande kroppar eller frakturer i underliggande skelett. **Examination av ansiktsfrakturer i ansiktet:** I de fallen då man misstänker ansiktsfrakturer är det viktigt att man gör en systematisk examination av patienten. En försiktig inspektion och palpation kollar man de sensoriska och motoriska nerverna, förändring i ocklusion, smärta eller begränsningar i käkrörelser, ögonrörelser och syn **Intraoral och extraoral inspektion** - Svullnad \- vanligt och kan begränsa annat fynd - Sår \- vanligt i mandibular frakturer, särskilt på barn. - Hematom \- vanligt vid zygomatikfrakturer. Intraoral, submukosal hematom. - Tandtrauma \- tandfrakturer, tandförflyttning eller diastema, misstänkt fraktur. - Öronkanalen \- om blödning från örat, mandibular kondyl som frakturerat. **Palpation** - Krepitation - Smärta → Smärta under palpation är typiskt tecken på fraktur. - Rörelse av bendelar → De kan böjas, klicka och klacka vid palpation - Asymmetrier - Temperomandibular joint → Smärta i käkled vid ocklusion och rörelse **Sensoriska förändringar** - Trigeminala nerven som innververar ansiktets sensoriska delar (och motoriska) skadas. En skada på detta kan misstänkas vara från fraktur. **Ocklusion och käkrörelser** - Förändring i ocklusion \- om bettet avviker från normala - Käkrörelser \- ofta svårigheter att röra käkleden, kan tyda på en mandibular fraktur. Möjlig zygomatic och upper jaw frakturer också. **Ögon** - Syn → Bör alltid examineras - Pupiller → Skillnad i storlek på pupiller kan tyda på en huvud eller ögonskada - Ögonrörelser → Begränsad ögonrörelse kan tyda på en svullnad, speciellt om smärta - Globposition →? **UNDERSÖKNING** - Se till att pat har fri luftväg. Kontrollera andning, luftväg, blodtryck, feber, smärta. - Viktigt att leta efter saknade tänder. - Sanera munnen från främmande kroppar, lösa tänder/fyllningar. Risk för aspiration och infektion. - Kolla efter asymmetrier, svullnader, hematom, sår. - Allt ska noteras. Även icke fynd är fynd. - Suturera lager för lager. ![Gissa ortognatkirurgiskt ingrepp][image2] Det vi kommer träffa på är panorama bilder om patienter som har gjort någon operation och har fixation någonstans. De enda gångerna pat har plattor eller skruvar är vid ortognatkirugi eller fraktur. bild 1, uppe vänster, Le fort 1 osteotomi. Skruvarna är närmare tänderna på kvadrant 1 men det är inget patologiskt som ses. Bild 2, höger uppe, BSSO, bilateral, skruvarnas område. Avstånd i skruvarna avslöjar förflyttning. Bild 3, vänster nere, ÖK \= le fort 1 osteotomi. UK: Genioplastik (hakan). Olika fixation på höger och vänster sida, BSSO. Bild 4: höger nere \= Rigid fixation, intermaxillär fixation. Vertikal ramus osteotomi. Sista till höger längst ner är vertikal ramusosteotomi. Man ser dubbelkontur kring ramus. ## BOKSAMMANFATTNING ### **KAP 10 \- IMPACTED TEETH** **Impacted** \- tanden hindras från eruption eller att den är i en ektopisk position. **Retinerad** \- tanden är helt täckt av soft tissue och i vissa fall även ben. Den är helt isolerad från munhålan och mikrofloran. **Halvt erumperad** \- tandens follikel space är i kontakt med munhålan, mikrofloran och det finns risk för infektion. En impacted tand kommer antingen vara retinerad eller halvt erumperad. Visdomständerna i mandibeln är de som oftast är impacted, sedan kommer visdomständerna i överkäken sist tredje molarerna. **Diagnosticering:** **Anamnes:** - Ta en ordentlig där man ser på tidigare symtom/problem **Kliniskt:** - Kan vara att man ser en partiellt erupterad krona - Eller att man sonderar kring kronan (alltså den är täckt av tandkött men man kan sondera postalt om 7an) - Tecken på pericoronit **Radiografiskt:** - Indikation för röntgen kan vara: * Eruption ej har skett 6-12 månader efter det normala, eller att den kontralaterala sidan erupterade för 6 månader sen. * Smärta, fistel från regionen - Informationen röntgenbilderna hjälper oss att bestämma behandling. **Indikationer för avlägsning** Impacted tänder är ofta associerade med patologi, där pericoronit är det mest förekommande tillståndet. Andra vanliga tillstånd är karies eller parodontit. Alla typer av patologi som är associerad till visdomständerna är indikationer för extraktion. **Pericoronitis** Inflammation av mjukvävnaden som partiellt täcker en halvt erumperad tand. Bakterierna i munhålan kommer invadera follikel spacet som kommer skapa en infektion som i sig leder till en inflammatorisk reaktion. Halvt erumperade tänder som är i ocklusal höjd med granntanden är de som löper störst risk att få periocoronit. Pericoronit kan vara kronisk eller akut. Den kroniska kan ibland vara utan symtom. Akuta tillstånd kan medföra, extraoral svullnad, trismus och dysfagi (nedsatt förmåga att tugga och svälja) är indikationer på extraktion av tand. Om det går incisisera eller dränera infektionen ska detta göras. Om det ej går av någon anledning kan antibiotika vara indicerat. **Profylaktiskt avlägsnande** Det är idag en stor diskussion om man ska ta bort visdomständer i ett profylaktiskt syfte. Sjuklighet och postoperativa komplikationer ökar i frekvens med ålder. Därför rekommenderas det att man extraherar halvt erumperade tänder på patienter 25 år eller yngre och det rekommenderas inte att avlägsna en retinerad tand utan symtom eller någon patologisk process. **Profylaktisk avlägsnande av tänder (exempel)** - Innan vissa ortognatkirurgier - Innan radioterapi i huvudhals området - Innan organtransplantation - Innan immunosuppresiv eller kemoterapi - Innan ex behandling med bisfosfonater eller denosumab - Tänder i en frakturlinje **Beslut om behandling** Valet mellan dekoronering eller helt avlägsnande av tand beror helt på relationen till mandibularkanalen, (n.alveolaris inferior) i mandibeln och därmed behövs två intraorala bilder med olika projektioner för att kunna avgöra kanalens position till tandens rötter. En CBCT undersökning kan behövas om man detekterad en nära relation mellan rötterna och kanalen. Tanden kan vara: - Vertikal - Mesialtippad - Distaltippad - Horisontal (8.ans ocklusion är mot 7.ans rötter) **Preoperatively** Bedömning om patient ska ha sedering/generell anestesi eller endast lokal anestesi (vanligast med endast lokal). Anelgtika → Paracetamol och NSAID är det som rekommenderas att ges preoperativt. Informera patienten om behandlingen, sjuklighet och postoperativa komplikationer innan behandlingens start. En bilateral extraktion av visdomständerna är inte rekommenderat, detta pga att patienten kan känna en form av kvävningskänsla vid temporär paralys av mylohyoideus muskeln. **Surgical procedure** Sterilt\! Dålig insyn och åtkomst är det som oftast skapar problem. En god åtkomst fås genom bra incision med mucoperiostlambå. Ett vanligt fel som kan uppstå vid fällning av lambå är att man gör en incision får långt lingualt, distalt som kan skada den linguala nerven. Avlastningssnittet görs ofta vertikalt anteriort för att få åtkomst till 8.an. Benavlägsning och deviation av tand sker båda med ett roterande instrument. Det buccala benet ska borras ned till emaljcementgränsen på tanden. Därefter kan mer ben borras bort och/eller separering av tand om så behövs. Försiktighet vid avlägsning av ben distalt eller lingualt då det kan uppstå blödningskomplikationer eller nervskada. Tanden kan luxeras innan separering sker för att göra det lättare att avlägsna rötterna i det senare skedet. Separation av tand ska göras med försiktighet, inte borra i linguala benet pga att linguala nerven kan skadas. Därför ska en del av emaljen eller dentinet sparas för att knäcka av den sista biten vid separation. **Postoperativ woundcare** Graden av sårstänging beror på det preoperativa statuset. Om ex en partiellt erumperad tand avlägsnas så kan såret ofta lämnas öppen eller med enkla suturer. Sekundärläkning. Men om det är en retinerad tand så kan det vara bättre med en tight sårslutning. I de retinerade fallen kan ett dränage läggas till. Dock måste patienten veta att detta dränage ska tas bort efter 24 h annars kan hen få en postoperativ infektion. **Cronectomy (dekoronering)** Rötterna bör skäras så långt apikalt åt det bara går. De kvarstående rötterna bör inte luxeras då detta kan skada nerven. Det är viktigt att man tar bort all emalj då emalj kan starta en främmande-kropps-inflammation. För att undvika biofilm på rotresten som lämnas och för att undvika infektion i den kvarlämnande pulpan ska det göras en tight sårslutning. En uppföljande röntgenundersökning kommer normalt att visa att rotresten rör sig uppåt, från nerven. Om den exposar sig själv till munhålan ska denna avlägsnas. **Postoperativ inflammation** Självaste kirurgiska ingreppet kommer att skapa en akut inflammatorisk reaktion, som är tydligast i molarområdet i mandibeln. Symtomen är smärta, svullenhet, trismus och möjlig dysfagi (svårt att svälja och äta). Smärtan kommer vara värst när anestesin har lagt sig samma dag. Svullnaden och trismus kommer att peaka vid 2-3 dagen. Symtomen kommer sedan snabbt att avta, ofta efter 3dje dagen. De flesta patienterna kommer behöva postoperativ analgetika (Paracetamol och NSAID, fulldos). **Postoperativ patient information** Den preoperatvia informationen bör upprepas igen efter. Det är viktigt med upprepning. Viktigt att förklara om komplikationer för att dessa patienter i ett tidigt skede ska söka vård om komplikationer uppstår. **Intraoperative complications** - Fraktion av alveolarutskottet eller sinuskommunikation. Händer ofta i samband med ankyloserade tänder i överkäkens molarer. Om det finns en rörelse i alveolarutskottet vid luxation, stoppa genast. Låt läka i 3-4 veckor. Om sinuskommunikation → Behövs en intakt al alveolar muccosa för success slutning. Kan behövas göras slicing incision på basen av lambån för att kunna slappa lambån för en passiv slutning. Suturering av denna bör vara spänningsfri och patienten avråds från att nysa genom näsan. - Fraktur av instrumentetn. Bör avlägsnas omedelbart. Annars risk för infektion. - Fragment av tänder, bör avlägsnas. Om displaced till sinus, mandibularkanalen, submandibular mjukvävnad eller om avlägsnanden avgörs vara svårt, skicka till käkkirurgen. - Mandibular fraktur, kan hända vid svår atrofisk mandibel med en ankylost tand eller vid överdriven kraft. - Skada på granntänder, sker ofta vid dålig syn och åtkomst av det operativa fältet. Korrekt lambå och retraktion samt hemostatisk kontroll kan minska risken för dessa komplikationer. **Postoperativa komplikationer** - **Postoperativ alveolitis:** Symtom: ökande smärta efter den normala tiden för avtagande av smärta. Ökande smärta 2-3 dagar utan svullnad och trismus med en intakt nerv är vanligt. Kan finnas en alveol utan ett blodkoagel, detta tror bero på en bakterie-indicerad fibriolys av koaglet, kan också bero på Herpes-virus. Behandling är spolning med koksalt. Ofta behövs extra analgetika. - **Postoperativ infektion:** En bakteriell postoperativ infektion har samma smärtmönster som alveolit. Dock kommer man i detta läge få svullnad, trimsus och en möjlig ökad dysfagi efter 3-5 dagar. Patientens allmänna tillstånd kan påverkas med feber och obehag. Behandling: Sköljning med koksaltlösning och dränage. Om tecken på spridd infektion eller allmänpåverkad kan antibiotika rekommenderas. - **Nervskada:** N. alveolaris inferior och linguala nerven är de som oftast skadas. Skadan kan ske antingen vid alveolaris blockad eller vid kirurgin. - **Parodontal healing defect:** Ökat fickdjup vid granntandens rot, kan bero på pericoronitis eller är ett resultat av kirurgin. - **Postoperativ blödning:** Hemostas under operation är obligatoriskt. Senare blödning kan bero på antikoagulantia eller andra läkemedel eller tillstånd. - **Temperomandibular disorder:** Pga gapande positon under en längre period, kan påverka käkmuskulaturen och käkleden. Symtom, diffus smärta från käkarna och vid käkrörelser. Dessa symptom försvinner ofta efter 1-2 veckor med antiinflammatorisk behandling (NSAID) och avlastning (KOF). De postoperativa komplikationerna kommer öka med ålder. Även rökning kommer att öka riskerna för dessa komplikationer. ### **KAP 20 \- MJUKVÄVNADSTRAUMA** **Mjukvävnadsskador:** Inträffar oftast tillsammans med frakturer i underliggande ansiktsskelett. Mjukvävnadsskador i ansiktet behöver ordentlig undersökning, planering och ofta kirurgisk behandling för att uppnå optimal estetik och funktionella resultat och samtidigt minska risken för komplikationer. Det primära målet efter trauma är att värdera patientens vitala delar/vitala funktioner. Många ansiktsskador är rena men vissa kan kontamineras av bakterien *Clostridium* *tetani*. Denna bakterien kan orsaka **tetanus** (stelkramp/lockjaw) pga den har ett gift/en toxin. Tetanus innebär stelhet i käkar som följs av stelhet i nacke. Tetanusprofylax kan vara indicerat. Efter man har utvärderat och säkerställt patientens allmänhälsa skall man ta en ordentlig “anamnes”, detaljerad beskrivning på händelserna som ledde till traumat. Detta kommer ge oss information eller öppna ögonen för ev misstanke om främmande kroppar eller frakturer i underliggande skelett. **Klinisk utvärdering:** Generell regel när det gäller us av ansiktsskador är att undersöka från *utsidan och inåt* medan behandling bör göras från *insidan och utåt*. - Börja med att utvärdera lokalisation, djup och storlek på skadan samt ifall det föreligger nekrotisk vävnad och/eller kontamination. Det kan vara svårt pga smärta. - Känseln i ansiktet och N.facialis funktion bör undersökas. - Eftersom ansiktets mjukvävnad är rikligt vaskulariserad kan det blöda ordentligt, applicera tryck/kompression medan skadan undersöks och blödningskällan identifieras. - Genom palpation kan det ev hjälpa med att evaluera skadans djup, närvaro av främmande kroppar och frakturer på underliggande ben. - Man kan använda ett metall instrument för att sondera i skadan och på så sätt lyssna efter metalliska ljud. - Radiologisk us kan ofta ge nyttig information gällande frakturer och främmande kroppar Att dokumentera med kliniska bilder är viktigt inte bara för att informera pat om skadans omfattning utan även medicinskt/juridiska skäl. Sår kan delas in i öppna och slutna skador. En stängd sådan är ett resultat av trauma som skadar underliggande struktur/vävnad utan att skada huden. Exempel på sådan är hematom, kontusion och klämskador. Ett öppet sår beror på trauma som penetrerar huden och exponerar underliggande vävnad/strukturer. Exempel på öppna sår är skavsår (abrasion), rivsår (lacerations), avslitningsskador (avulsions), traumatiserande tatueringar och bitsår. **Hematom:** - Blåmärke, blodutgjutning i något organ, hålrum eller vävnad. - Icke-penetrerande trauma **Abrasion:** - Friktionsskada till ansiktet, ofta ytliga och leder till att epitel förlust samt exponering av dermis. **Laceration:** - Rivsår, involverar både epidermis och dermis och rivsår påverkar vävnaden på olika sätt - En laceration i hakans område kan associeras med mandibulär fraktur i symphysis menti eller kondylarean. Därför ska dessa undersökas kliniskt eller radiologiskt. **Avulsion:** - relativt ovanligt, sker efter stora vassa kant objekt eller gunshots. Vävnaden har separarets och förlorats vilket leder till en defekt i såret. **Bites:** - Pga hög kontaminationsrisk föreligger infektionsrisk i alla bitsår. **Gunshot wounds:** - Ju högre hastighet desto mer energi kommer och desto större skada **Kontusion:** - Blödningar i huden orsakade av tryck-, slag- eller klämskador **Krosskador:** - Överdriven kompression av delar av kroppen som orsakar muskelsvullnad, fraktur och/eller neurologiska störningar i de drabbade områdena. Krosskada med systemiska manifestationer kallas krossyndrom **Behandling:** Generellt sätt ska mjukvävnadsskador hanteras direkt utan dröjsmål. Rengöring av såren bör göras under riklig spolning med koksalt. Mild borstning eller skrubbning av ett sår med ex en mjuk tandborste är ett effektivt sätt för att få bort partiklar från såret. Om tatuerings liknande kontamination så kan dessa partiklar tas bort med en tjock injektionsnål, kan dock ta väldigt lång tid. Bredspektrum antibiotika profylax är indikerat om det är ett väldigt kontaminerat sår, bitsår eller sår på en immunosupprimerad patient. Mjukvävnadsskador i ansiktet är väldigt känsliga och bör därför hanteras med försiktighet. Tänk på ansikts landmärken och försök att åstadkomma så bra estetiskt resultat som möjligt. Man kan behöva underminera vissa sårytor för att kunna underlätta passiv suturering. Sutureringen kan tas bort tidigt (5-7 dagar) för att inte lämna spårmärken. ### **KAP 20 & 22 \- TRAUMA OCH FRAKTURER** Sällan endast en fraktur, datortomografi är viktigt för diagnostik. Undersökningsflödet är generellt sett samma hela tiden, flera skador samtidigt inte en. Klinisk us ligger till grund för den radiologiska us. Näsbenet är den vanligaste frakturen, sedan kommer mandibular och zygomatikum frakturer. I många fall vid frakturer sker det även en skada på mjukvävnaden i form av laceration, abrasion eller contusion. Men i många fall sker det ingen skada på mjukvävnaden, den håller sig intakt. Därför är diagnosen och avgränsningen av en maxillafacialfraktur förlitad på en ordentligt klinisk och radiologisk examination. “The facial thirds” är ansiktets tre indelningar, övre, mellanansikte och nedre. Kombinerade frakturer av the facial thirds, svåra mellansikts frakturer och comminuted fractures (fraktur med splittrade eller krossad benvävnad, i små bitar) är associerade med högenergiska skador men de hittas också i lågenergiska skador. **Le-fort frakturer \- midfacial frakturer:** **Le fort I:** - Fraktur involverar de tandbärande delarna i maxilla. Horisontell fraktur i maxillan i samma nivå som pterygoidea. - Involverar inte orbita och sensoriska funktioner i n. infraorbitalis men svullnaden kan ge en känselstörning - Kliniskt känns frakturen igen på det anteriort öppna bettet, en effekt av att maxillans posteriora delar pressas ner av mediala pterygoidmusklerna och primär kontakt uppstår i molarpartierna **Le fort II:** - Fraktur involverar de tandbärande delarna i maxillan \+ frakturen spruckit upp ofta medialt om os zygomaticum och vid näsan samt går in i orbitan. Upp till orbitan vid mittlinjen av ansiktet och ofta förlängd till skallens bas. Fraktur kan spricka igenom foramen infraorbitale. - Påverkad sensorik regio infraorbitalis. - Man kan få brillen hematom → blå ögon, blödning som sker lägger sig i den vävnad som den lättast kommer ut. **Le fort III**: - Fraktur i zygomaticum och orbita är involverad samt näsroten. - Kan resultera i en kraniell dysfunktion. - Påverkad luktfunktion - Kliniskt ses ett förlängt ansikte. *En fraktur i midface är ofta en kombination av dessa tre och involverar strukturer i naso-orbital-ethmoidal komplex.* Tandskador är väldigt vanligt förekommande bland ansiktsfrakturer där de maxillära incisiverna är de som oftast är involverade i skadorna. Oftast kommer behandlingen för tänderna att komma i ett senare skede, ex endodontisk behandling. Utan en adekvat behandling av ansiktsfrakturer kan det uppstå många komplikationer, ex. osteomyelit, malunion, ansiktsasymmetri, ändring i ocklusion och begränsningar i käkrörelse. Det finns en punkt \- ett ställe som är gemensamt mellan dessa där de fraktureras på dem tre: **processus pterygoideus** **Zygomaxillär fraktur:** Frakturer i okbenet förlängs vanligtvis till orbitan. Man ser oftast asymmetri i ansiktet vid undersökning av patientens kinder. Det finns risk för synrubbningar eller positionsändring av ögonkulan. Dessa frakturer kan leda till nedsatt rörelse i underkäken om okbenet (speciellt okbenets båge/zygomatic arch) vänder sig inåt och interfererar med processus coronoideus rörelser. Zygomaxillär fraktur är något vi kommer att träffa på våra patienter, går av på le fort 2 nivån, fixeras med FZ sutureren operation som behövs till det. För att jämföra med le-fort så har vi troligen ingen bettstörning i detta fall. **Mandibelfrakturer:** Om vi har ett område för trauma och ett frakturområde ex vid collum så kan man se där frakturen gått av att resterande delar har gått in. När det blir ett brott i benet blir det även i mjukvävnad och kärl vilket kan bidra till hematom. Förekomst av intraorala hematom i kombination med trauma i anamnesen ska **alltid** inge misstanke om fraktur av ansiktsskelettet. Lacerationer, avulsioner, abrasioner kan också förekomma, dvs mjukvävnadsskador. *Trauma i anamnes \+ intraoral hematom→ nästan obligat en fraktur. Pat ska röntgas och om det är fraktur → skicka remiss.* **Management av ansiktsfrakturer** Först viktigt att smärtlindra. Finns olika åtgärder man kan göra för att hantera ansiktsfrakturer. **Målet med behandlingen** är att återskapa ansiktet, ocklusionen, funktioner av öga och käken. För att återskapa ocklusionen så kan man säkra ök till uk via MMF. **Maxillamandibulär fixation (MMF)** - Kan även heta intermaxillär fixation (IMF) - Kan göras på en mängd sätt (skruvar, plattor, frakturbågar) etc. - Ex rigid, semi-rigid *(det meredith grey fick när hon fick trauma mot ansiktet)* Ansiktsfrakturer kan medföra överdriven blödning med svullnad som kan leda till en kompression av luftvägarna. Det första som bör göras är att säkra luftvägarna och komprimera eventuella blödningar med ex tamponader eller suturer. Som första hjälpenkit kan man stabilisera rörliga bendelar med stålfixation som kan minska blödning och smärta, verkar även profylaktiskt mot infektioner. Timingen på operationerna beror på vad för fraktur det är. En öppen och mobil fraktur kan göras några dagar efter skadan medan det vid en sluten fraktur kan vara fördelaktigt att vänta 1-2 veckor tills svullnaden har lagt sig innan man gör en operation. Vid de fallen då det finns flera frakturer är bra planering och expertis viktigare än direkt kirurgi. **Undersökning av patienter med ansiktsfrakturer** Om man misstänker en ansiktsfraktur rekommenderas det att undersöka systematiskt. Utöver undersökning och palpation måste man utvärdera sensoriska och motoriska nerv \- förändringar i ansiktsregionen, ocklusionsförändringar, smärta eller nedsatt käkrörelseförmåga, ögonrörelsförmåga och synpåverkan. Frakturdiagnosen bekräftas med rtg baserad på CT bilder. (CBCT). Däremot vid isolerade mandibulära frakturer (frakturer endast i mandibeln) räcker det med vanlig rtg ex panorama. **Undersökningsflöde:** 1. **Intraoral and extraoral inspection:** - **Swelling/svullnad** \- svullnad i mjukväv är typiskt och kan hindra identifikation av andra fynd/skador. - **Wounds/sår** \- sår i huden på käken orsakat av skada är vanligt vid frakturer i mandibula/underkäken, speciellt hos barn. - **Hematoma/blåmärke** \- sugillation/subkonjunktival blödning (blödning under bindhinnan), men eftersom hinnan är genomskinlig ser det rött ut. Dessa är ett vanligt tecken på fraktur i okben-orbitala regionen. Intraorala submukosala hematom (echymoser) är ett vanligt tecken på fraktur. - **Dental injuries/dentala skador** \- tandfrakturer, tandmobilitet eller ett nytt diastema kan vara ett tecken på en mer omfattande fraktur. - **Öron kanalen** \- blödning från öronkanalen tyder på condylfraktur, glenoid fossa fraktur (fossa mandibularis vid caput), eller andra skallfrakturer. 2. **Palpation:** - **Krepitation \-** subkutan (under huden, dvs hypodermis) krepitation tyder på frakturer i mellanansiktet. - **Smärta \-** smärta under palpation är ett typiskt tecken på fraktur. - **Movements of bone parts/ förflyttning av ben** \- benfragment kan böja sig eller klicka till vid palpation. - **Asymmetri** \- kan detekteras jmf med icke frakturerade sidan. - **TMJ** \- käkrörelser och smärta i TMJ regionen tyder på skada i mandibeln. 3. **Sensoriska förändringar** - **Sensoriska förändringar i N.trigeminus område** \- frakturer går ofta igenom nära sensoriska nervbuntar och kan leda till neurosensoriska störningar.. Sensoriska ändringar efter skada tyder starkt på fraktur. 4. **Ocklusion och käkrörelser** - **Ocklusionsförändringar** \- det kan vara svårt att bedöma ocklusionen men pat kan ofta tydligt beskriva ändring i ocklusion. - **Käkrörelseförmåga** \- nedsatt eller smärtsamma rörelser är typiska för mandibular frakturer och möjligen även okbens och maxillära frakturer. 5. **Ögon** - **Syn** \- synen ska alltid undersökas. - **Pupiller** \- skillnader i pupillernas storlek. Anisocoria eller pupil light reflex (om pupillen inte kontraherar snabbt) kan indikera ögonskada eller hjärnskada (ICP, increased intracranial pressure). - **Ögonrörelser** \- begränsad öron rörelseförmåga kan vara ett resultat av svullnader., om det smärtar speciellt, kan tyda på att mjukvävnad fastnat mellan en orbitafraktur. - **Ögonglobens position** \- vertikal förskjutning eller posterior förskjutning av ögat är relaterad till skillnader i orbitans volym och kan ofta ses efter svullnaden lagt sig. ### **KAP 25A \- ORTOGNATKIRURGI** Kirurgiska korrektionen av abnormaliteter/avvikelser i mandibel, maxilla eller båda käkar. Den underliggande avvikelsen kan föreligga vid födseln, utvecklas under tillväxten och uppkomma till följd av traumatiska skador eller andra sjukdomstillstånd. Grundregeln är att det är en kombinationsbehandling där ortodontister och käkkirurger (ibland protetiker) samarbetar kring patienten. Gör man ingrepp i både ök och uk kallar man det bi-maxillärt ingrepp (både mandibel och maxilla). Den operation man gör i ansiktet kommer påverka helheten. **Behandlingsmål:** - God funktion avseende tuggning, andning och tal - Normalisera harmoni i ansiktet och estetik - Förbättra TMH och neuromuskulär funktion. Indikationer för behandling så finns det mätningar av huvudet som kan vara en indikation men det är ffa patientens åsikt som ska övervägas. Viktigt att patient är motiverad för att få ett bra slutresultat då det är en lång behandling. Vanligen så görs behandlingen i kombination med ortodontin och kirurgi planering för att starta behandlingen. Vanligen behövs tand extraktioner för tex trångställning. Ortodontiska behandlingen tar ca 1-2 år innan man kan göra kirurgisk korrektion. För att kunna förutse behandlingsresultatet så måste man samla alla indikation innan man göra sista behandlingsplanen. Som vanligt anamnes, medicinsk historia. Den kliniska undersökningen baseras på mätningar av ansiktet, käkarna och ett intraoralt status. Man gör sen en 3D scanning av bettet också. Radiografiska undersökningar är vital för att utesluta patologier i skelett och tänder och även viktigt för mätningar av huvudet. Genom att samla upp all data tack vare var teknologi så kan vi få en tid produktion av behandlingens resultat och riskerar för dålig precision när det gäller manisk harmoni, bett och estetik. Tack vare 3D skanning så ser vi också relationen mellan hård och mjukvävnad bättre än vanliga bilder. **Behandlingsplanering:** **Utvärdering av ansiktet** - **Framifrån:** delas in i 3\. En betydlig deviation från normala värden kan driva en pat till att söka konsultation enbart för estetiken. - **Profil:** Också kritiskt. Kan vara rak, konvex eller konkav. Under behandlingsplanering ska följande noteras: - Avstånd från hårlinje till glabella (övre 1⁄3), glabella till subnasala punkten (mellan 1⁄3), subnasal punkt till gnathion (nedre 1⁄3). - Detta inkluderar nasolabial vinkel, överläppens längd, underläpp-haka vinkel, haka-hals längden samt ocklusalplan-mandibel vinkel och mandibel bas orientering. Utöver detta bör även ev **asymmetri** noteras tillsammans med en bedömning av fylligheten i mellanansiktet. (Midface fullness malar complex). **Intraoralt** ska följande noteras: - Hur mycket tänder/tandkött man visar, om det finns buckala korridorer (buckala mellanrummet mellan tänder och vävnad när man ler), mittlinjeförskjutning, vertikala och horisontella avvikelser och klassifikation av käken (class 1:normalbett osv). Ex: Innan Le Fort I osteotomin utförs en mätning av maxillans vertikala relation mot övriga ansiktskelettet eftersom man vill ha ett värde att utgå ifrån, så att man vet hur mycket man ska flytta maxillan i vertikal riktning. Om man tex sätter en skruv i pannan har man en fast mätpunkt som man kan använda för att veta hur mycket man ska flytta på maxillan. **Orthodontic considerations** Patienter som besöker ortodonti mest är de som söker hjälp eller har skickats pga ojämna tänder, trångställning eller saknad av tänder. Andra faktorer att ta hänsyn till är tandpresning, proklinerade tänder (lutar utåt), retriklineirng (inåtvinklad). Andra faktorer som är viktiga att ta med i planeringen är tidigare endodontisk behandling, tandstorlek och längd, dental arch, symmetri och ocklusal kurvan. **Kefalometri:** Används för att bedöma storlek och relationer mellan tänder, käkar samt kranie. Det finns referensvärden för varje mätning och vinkel som har sitt ursprung i mätningar som gjorts på ett stort antal skallar tidigare i historien. Kefalometriska mätningar kan också användas för att bedöma det kirurgiska resultatet. Mätningarna är inte det enda som ligger till bara grunden i ställningstagande/bedömning utan även utseende och mjukvävnad är viktigt för behandlingsresultatet. Efter att man bestämt behandlingsplanen/terapiplan, med eller utan ortognatkirurgi, ska man utföra nödvändiga extraktioner inkluderande visdomständer. Kort därpå kan man installera rälsen. Op inträffar ca 1-2 år efter. Ca 2-4v efter operation kommer pat tillbaka till ortodontist för att justera den slutliga ocklusala positionen. Den postoperativa behandlingen syftar till att få ett mer eller mindre perfekt bett beroende på det initiala statuset och nivån av abnormalitet. Denna behandlingsperiod varar oftast 3-6 månader. Därefter tas ortodontin bort och man applicerar något för retention som ska sitta där i flera år. **Kirurgi först:** Tidigare började man med ortodonti och sedan kirurgi men 2009 var det en kirurg som ifrågasatte detta. Eftersom kraven på estetik ökade började man utföra kirurgi INNAN ortodonti. Sedan fanns det även studier som visade att kirurgi innan ort tydde på att ortodonti behandlingen gick fortare efteråt pga den efterföljande remodellering av benet som sker 3-4 mån postoperativt. Detta fås genom det systemiska och regionala acceleratoriska fenomenet. Efter benkirurgi kan man få ökad osteoblastaktivitet vilket accelererar den ortodontiska remodelleringen (resorption och nybildning). Det är detta som kallas systemisk och regional accelererande fenomenet. Men att börja med kirurgi är inte möjligt i alla fall av abnormaliteter. Trångställning och ojämna tandbågar ses som en orsak att inte utföra kirurgi först. Däremot då tänder är raka och tandbågar är väl aligned men det finns ex sagittala avvikelser mellan käkarna i det fall då det behövs ingen eller lite postoperativ ortodontisk behandling→ då kan man göra kirurgi först och ibland refererar man till det som “bara kirurgi”. **Anatomiska övervägande:** - **Blodförsörjning \-** essentiellt för läkning av benet och mjukvävnad. Man ska bevara artärer och vener så mycket som möjligt under kirurgin, även de i periostet. - **Nerver** \- N.facialis grenar är sällan påverkade under ortodonti. N.alv.inf är vid risk för skada under vilken som helst typ av osteotomy av mandibeln. Le Fort osteotomier och efterföljande nedfrakturering av maxillan/mellanansiktet kan i ovanliga fall orsaka bradykardi (låg hjärtfrekvens) och även asystole (den farligaste typen av hjärtstillestånd, oftast irreversibel) → detta pga nerv banan av trigeminus. - **Muskler \-** viktigt för blodförsörjning till de osteotomiserade ben fragmenten, men samtidigt motverkar de rörelserna för ben fragmenten. Hyperaktivitet eller bara spänning pga sträckning/förlängning av muskeln kan leda till återfall i ansiktet/käkens abnormalitet oavsett hur perfekt ocklusionen var direkt efter kirurgin. **Dom tre dominerande osteotomiteknikerna vid käkförflyttningar:** **Bilateral sagitall ramusosteotomi:** - Tandreglering före, för att tandbågarna ska passa - Delar uk i bakre delen av corpus och angulus mandibulae. Fraktureras till 2 delar, en del som är kvar i käkledsfossan och en del som har tänderna och nerven. Snittet går från insida ramus, ovanför mandibularkanalen, mot ramus framkant, sedan buckalt, vid 6,7 ner mot mandibelbasen. - Risk för känselbortfall (skada på n.alveolaris inferior). Risk för badsplit. Risk för att man skadar tänderna (borra eller skruva i tänderna). - Tillåter rörelser framåt, bakåt, uppåt neråt och sidled. - Rörelse med BSSO: * Rotation av underkäken vid mittlinjes förskjutning mellan över- och underkäke * Rotation av underkäke för att sluta ett öppet bett * Förlängning av underkäken. * Förkortning av underkäken **Vertikal ramusosteotomi:** - Delar uk i tre delar: tandbärande del och tar även med främre delen av ramus mandibulae, kortare snitt där man sågar i incisura mandibula - Osteotomi mot ramus bakre gräns. Delar käkleden från corpus mandibula - Tänk snittet som en collumfraktur från mandibulae incisura ner mot ramus angulus. - Tillåter inte rörelse framåt\! Enbart bakåt, uppåt, neråt. Kan ej flytta fram. Minst risk för nervskada. - Man kan använda sig av rigid fixation efter denna operation, för då gör man bara brott och “bitarna” glider isär → försämrar benprognosen, för att förbättra prognosen vill man överlappa “bitarna” för att få yta-mot-yta → därför gör man en *rigid fixation*. Skena i munnen, tillåter enbart flytande föda i 6v och man måste akut knipsa upp om pat behöver spy etc. **Le fort I Osteotomi:** - Utnyttja frakturen för att flytta överkäken. - Skapar fraktur så att tandbärande delen av maxillan lösgörs och flyttas till ny position - Tillåter rotation och translation kring alla 3 axlar. **Hakplastik** (genioplastik): - Komplement för att kompensera för oönskade effekt vid käkförflyttningar som syftar till att förbättra ocklusionen. Man kan påverka hakan genom reducera/förstärka i 3 dimensioner: sagittalt, vertikalt och transversellt. **Intraoperativa komplikationer:** - Nervskada. Ffa BSSO - Skada för mjukvävnad om man är oförsiktig. - Gomfistlar (ex vid lefort 1 osteotomi där man delar maxillan också. ) - Bad split (BSSO, okontrollerad fraktur). - Såga i tänder/borra i tänder. **Postoperativa komplikationer:** - Svullnad - Blödning. - Bristande läkning i osteotomi snitten. (vanligast maxilla pga ej bra fastskruvat). - Septumdeviation när man flyttar maxillan. **Långsiktigt resultat \- stabilitet och underhåll:** I vanliga fall håller postoperativ behandling på mellan flera månader till ett år. Resultatet är anmärkningsvärt stabilt men i vissa fall kan man få återfall. Tidigt återfall anses bero på kirurgin/skelettet medan sent återfall av ocklusionen anses ha ortodontisk orsak bakom. Det är ännu inte sagt om kirurgi först eller endast kirurgi ger bättre postoperativ stabilitet. ### **KAP 25B \- OBSTRUKTIV SÖMNAPNÉ SYNDROM \- OSAS** **Bakgrund:** OSAS karakteriseras av hinder av luftpassage under sömnen. Medicinskt tillstånd som ofta relateras till snarkande och fetma. Störningen kan hålla i sig 10 sek eller mer. En apne period innebär att man slutar andas (0%) och får minskning av syremättnad. Hypopnea betyder att det är 50% minskning av luftflödet i minst 10 sek. I både fallen leder minskad mättnad till adrenalin släpps ut, leder till uppväckande, störd sömn och trötthet under dagen. Det finns tre typer av sömnapne: central, obstruktiv och en kombination av både. - **Central** \- pga otillräckliga signaler/fel i signaleringen från CNS till bröstkorgens muskler (thoracic muscles). - **Obstruktiv** \- vanligare. CNS skickar signaler till musklerna att andas in men pat kan ej pga de övre luftvägarna har hinder som hindrar luftflödet. Detta är ett resultat av luftvägarna i svalget (pharyngeal airway) faller ihop vid inspiration/expiration. - **Kombinerad** \- kombination av båda obviously. **Patofysiologi:** Det är både neuromuskulära och strukturella abnormaliteter som predisponerar obstruktiv sömnapne. Hos barn är hypertrofiska tonsiller och adenoider (ansamling lymfatisk väv i näs- och svalgrummets tak) huvudorsakerna men även störningar i maxillofaciala utvecklingen som micrognati. Hos äldre varierar patofysiologin mer och har inte kunnat identifieras som en enstaka orsak. **Fetma** är en riskfaktor pga fettökning runt nacken i samband med förändrad metabolism och minskad lung volym. En annan riskfaktor är högt alkoholintag och medicinering med lugnande preparat. Tryck på luftvägarna och en ökad risk för pharyngeal kollaps. Proteinet leptin är också avgörande i dessa fall. Patienter med obesitas är toleranta mot leptin och de kan få obstruktiva luftvägar. **Huvud-nack abnormaliteter:** Det finns en korrelation mellan maxilla-mandibular komplexet och hyoidala benet. Mandibeln i retrognatiskt position kan leda till obstruktion i luftvägarna, det kan även storleken och positionen på maxilla göra. Beroende på hyoidala benens position kan även tungans position ändras. Även nasal obstruktion kan leda till att man andas genom munnen som leder till att det hyoidala benet förflyttas. Även tungans position när man sover (ex om man ligger på rygg) kan bidra till OSAS. Även pharynx position och storlek är avgörande. **Ålder och kön:** incidensen ökar med åldern, och mer män än kvinnor 2:1 **The apnea hyponea index (AHI):** Är något som visar apnea och hyponea episoder per timme av sömn. Apnea betyder period då man inte andas. Hyponea är inte riktigt samma, det är att antingen minskar eller är ytlig. Ett redskap för att diagnostisera indexet är PSG. Den monitorerar kroppsliga funktioner och andnings- och kardiovaskulära system (puls- och ECG). Ögon och muskelaktivitet. För att få diagnosen OSAS så ska man ha en AHI (episode av apnea eller hyponea per timme av sömn) av 5 eller mer. Finns 3 klassifikationer: - Mild OSAS (AHI 5-14) - Moderate OSAS (AHI 15-30) - Severe OSAS (AHI \>30) **Behandling:** Efter en grundlig undersökning och diagnos börjar behandlingen alltid med livsstilsförändringar. Predisponerande faktorer som obesitas, högt alkoholintag och lugnande medicinering bör tänkas igenom, tillsammans med lokala faktorer som hypertrofiska tonsiller, abnormal uvula och maxillo-mandibular retrognati. **CPAP:** - Continuous positive airway pressure. CPAP är den beh med mest evidens i dess effektivitet gällande reduktion eller behandling av OSAS. - Det är en icke invasiv metod som är förstahandsvalet. - Blåser in luft/syre och hindrar de övre luftvägarna från att kollapsa under sömnen. - Luftflödet ökar trycket i de övre luftvägs lumina över trycket för mjukvävnaden och därav behåller öppna luftvägar. **Orala apparater:** - Mandibular advancement device är en icke invasiv metod för att reducera snarkning och mild apne, den har ökat i popularitet. Metoden har sina nackdelar, eftersom den endast påverkar mandibelns position kan den orsaka TMJ störningar, lateralt öppet bett och proklination av uk incisiver samt retroklination av ök incisiverna. **Operation av gommen och oropharyngx:** - Tidigt 80 tal introducerades uvulopalatopharyngoplastik (UPPP/UP3) för att eliminera palatinal och pharyngeal tonsillektomi och resektion av voluminös mucosa samt submukosal vävnad i faryngeala regionen och därmed reducera snarkning och apne. - De initiala resultaten var lovande men senare såg man kompikationer som intra och postoperativa blödningar samt låg success rate långsiktigt. **Maxillomandibular advancement (MMA):** - En framåtförskjutning av käken kommer att öppna upp och expandera luftvägarna . Ofta en kombination av Le fort I och bilateral sagittal split osteotomy kommer att förflytta hela käksystemet framåt. Ibland kan man endast behöva flytta ena käken och detta kan såklart innebära estetiska problem för patienten speciellt om den har normala ansiktsförhållanden. Man säger att man vill flytta käken 8-10 mm för att få en önskad effekt på OSAS. Detta kan vara ett alternativ om CPAP inte tolereras. Ortognatkirurgin förändrar volymen i luftvägarna. En anledning till att man gör ortognatkirurgi är för behandling vid obstuktivt sömnapne syndrom, där patienten har snarkning på grund av att luftvägarna är inte tillräckligt vidgad. Det som vi gör är tex att flytta underkäke framåt för att vidga luftspalter så patienten kan andas som vanligt och inte få detta syndrom. ### **KAP 26 \- ORTOGNATKIRURGI MED 3D KIRURGISK PLANERING** **Bakgrund** Tidigare gjordes en bedömning via 2D metoder, analytisk och radiografisk undersökning, gipsmodeller av tänder, splint preparation av tekniker osv. Allt detta var väldigt tidskrävande och kunde även medföra felaktigheter. En digitalisering av detta har gjort att det idag inte kräver lika mycket ansträngning från teknikernas sida och därmed blir arbetet med effektivt både via prestanda och kostnad. 3D planering kan ge en god precision och en god planering. Datorprogramvara tillsammans med den relativt låg doserade CBCT är grunden för att kunna göra virtuell kirurgisk planering. Användningen av 3D planering har minskat den kirurgiska tiden, förbättrat patientens tillfredsställande och accelererat kirurgens lärningsprocess. **Workflow during 3D VSP in orthognathic surgery** Den radiografiska examinationen görs på hela ansiktsskelettet från submental regionen till supraorbital. Under scanningen ska patientens käke vara i en central relation. Skanningen sker med patientens huvud i en naturlig position. Det är inte lätt att hitta ett neutralt huvudläge inför skanningen och därmed räcker det inte med endast CB/CBCT undersökning då det ofta inte ger rätt ocklusal och interkuspidal data. Undersökningen kompletteras med ex skanning på gipsmodeller eller skanning direkt i patientens mun och därefter skickas all data till ett virtuellt program på datorn. Planeringen börjar med att registrera patientens naturliga huvudposition med avkopplad kropp och blicken på något långt ifrån i samma höjd som ögonen. Nu kan eventuell symmetri/asymmetri ses och justeras på datorn. Därefter fokuserar man på det dentala komplexet i ansiktsskelettet för att kunna visualisera eventuella beninterferenser. Man fokuserar på ök incisiverna och sedan rättas tänderna i vertikal och sagitalled. Hakan kommer därefter att analyserar och korrigeras. Nu kan den kirurgiska planeringen diskuteras med patienten och de kirurgiska splintsen kan produceras. Man måste veta att trots att 3D är ett väldigt hjälpsamt verktyg så kommer de exakta mätningarna av tänderna, maxilla och mandibeln i vertikal och sagitalled att avgöras på den kliniska examinationen. **Pros and cons of 3D VSP in orthognathic surgery** Med 3D planering kan man bland annat detektera missbildningar och asymmetrier i ansiktsskelettet som inte brukar kunna göras med en 2D cephalometric och fysisk inspektion eller när man kollar på gipsmodeller i en artikulator. 3D planering är särskilt viktigt i asymmetriska fall då den kan visualisera interferenser i planerade osteotomi överföringar. Med VSP kan vi få en mer exakt bild av hårdvävnaden jämfört med vid 2D planering. Efter en operation kommer mjukvävnaden att ändras i både operativa och non-operativa områden i ansiktet vilket indikerar att ansiktet är ett komplex, en enhet. Vid bilateral sagitall splint osteotomi kommer den övre läppen, näsan och kinderna att ändras, precis som att hakan och den undre läppen kommer ändras vid Le Fort operation. Det spelar alltså ingen roll vart operationen görs, hela ansiktes mjukvävnad kommer att ändras. VSP gör det möjligt att direkt planera kirurgiska splints och kan produceras direkt på kliniken om de möjligheterna finns vilket är mindre tidskrävande än att skicka de till ett dentalt labb. Teoretiskt kan VSP även minska komplikationer genom att den kan förutsäga potentiella komplikationer i förhand. Den största nackdelen med VSP är att man vid 3D planering kräver en större mängd radiologisk dos vid CB/CBCT undersökningar jämfört med vanliga 2D radiografiska teknikerna. Ofta är det också mer tidskrävande och har en högre samhällskostnad 3D planering har visat sig vara fördelaktigt att göra på patienter som har asymmetrier i ocklusion (malocklusion) eller ansiktet jämfört med 2D planering. ### **KAP 27 \- CLEFT LIP AND PALATE** 1/700 föds med spalt. Cleft lip and palate (CLP) är den vanligaste medfödda avvikelsen i huvud, halsregionen. Den kan delas in i två delar, craniofacial cleft och orofacial cleft där orofacial cleft kan ytterligare delas in i antingen cleft lip (CL) eller cleft lip and palate (CLP) eller cleft palate (CP). CP kan förekomma på både den mjuka och hårda gommen, här är inte läppen involverad. Har man spalt i käken har man även i mjuka och hårda gommen vilket kan påverkar talet → opererar när man börjar prata ca 8 månader. **Komplikationer:** I spaltområdet kommer tänder som ligger angränsande till spalten vara lite missbildade eller finnas extra tänder. Då kan föräldrar komma och be att ta bort tänderna → **rör inte dom tänderna**. De har syfte att hålla benvolymen inför senare bettrehabilitering som implantat. Spaltbarn har något ökad kariesaktivitet, man kan laga dessa tänder eller utföra provisorium. Spaltbarn drabbas också ofta av öronproblem \- otitis media. Spalten ger en utvecklingsstörning i hörselorganet, tuba auditiva, lättare för öroninflammationer. Mellanöronen luftar inte på samma sätt. Spalten skapas på grund av störning när ansiktet ska utvecklas och olika utskott ska växa samman. Har man spalt i främre delen av ansiktet (läppen/anteriora maxillan) då har det skett en störning i fostervecka 6\. Har man spalt i bakre delen (mjuka/hårda gommen) då är störningen lite senare, ca v. 8-12. Spalter är förknippade med mer än 300 syndrom. Det är den vanligaste ansiktsdefekten. Vanligare med unilateral spalt, vanligast på vänster sida, vanligare hos killar. **Typer av clefts** Clefts kan vara unilaterala eller bilaterala. De bilaterala är svårare att hantera. Clefts kan också delas in i kompletta eller inkompletta. De inkompletta CLP involveras läppen och den anteriora delen av maxillan. Medan den kompletta involveras läppen, anteriora delen av maxillan samt både den mjuka och hårda gommen. Ännu en typ av cleft är Submucouse cleft palate (SMCP) som är den mildaste formen och kan endast hittas i den orala mucosan. Dessa patienter har ofta svårt med talet pga att de pratar genom näsan. Kan också ha svårt med nutrition när de är spädbarn. **Riskfaktorer för spalt** - Hetereogen genetisk bakgrund. (man kan ej säga det är den här genen som är boven). - Miljöfaktorer. (om modern haft en förkylning/influensa tidigt under graviditet, om modern har rökt, druckit alkohol under 1a trimestern, brist på folsyra. - Stark ärftlig koppling. CLP och CP är multifaktoriell födelse defekt från en kombination av miljö, genvariationer och interaktioner. Risken för att ett barn ska få CP eller CLP ökar om det första barnet fått det eller om föräldern har det. *Kom ihåg att spalten och spaltens åtgärder (kirurgi) kommer att påverka maxillans tillväxt.* Man har tillväxtzoner i benet, ex transversella palatinala suturen, median palatinala suturen samt suturen mellan vomer och premaxilla. När man jobbar för att sluta spalten så kommer man till viss del påverka suturerna och därmed tillväxtpotentialen. Patienten med spalt brukar få flera operationer i gommen för slutning av spalt under barndoms ålder vilket ger störning i tillväxt zon i maxillan och bildning av ärr (fibrös). under vuxen ålder växer mandibeln normalt och blir minskning i maxillan vilket ger maxillär retrognati och prenormalt bett. Om vi ska sluta en spalt så kan det saknas ben. Ben behövs för att tänderna ska kunna eruptera normalt. Så man gör en bentransplantation. De tänder som är aktuella för bentransplantat är hörntand och laterala incisiven. indikationer för bentransplantat kan vara: - För normal eruptionsmöjlighet för tänderna. - Stabilisera segment (ex om man har en rörlig premaxilla). - Symmetri i ansiktet. - Stödja näsbasen. **När gör man bentransplantatet?** - När tänderna ska eruptera fram. Tänderna ska vara på väg men de ska inte ha erupterat\! Rotutvecklingen ligger nånstans mellan ½ \- ⅔. Tecken på eruption finns men ingen eruption/penetration har skett. - Barnen kan vara mellan ca 7-12 år, detta kommer att variera och beroende på barnets utveckling. Man utför tandreglering före bentransplantation. Detta för att det kan vara trångt och därmed svårt att bentransplantera. Vi vill ha tänderna roterade åt rätt håll och vi vill åstadkomma en bättre bettsituation. Annars finns risk för att man ”cementerar” dåliga existerande bettförhållanden. Bentransplantatet kommer ha minskad densitet → ingen ortodonti beh får utföras 3 mån postop\! **Symtomgivande och icke symtomgivande spalter:** **Icke symtomgivande** \- ben malformation och inga andra fysiska eller utvecklings anomalier. **Symtomgivande** \- mer än en malformation som involverar mer än en utvecklings fält. Vanlig symtomgivande är Pierre Robin sekvensen. - Vid U-formad gom spalt - Kort mandibel - Tillbakadragen haka - Onormal tungposition - Volatile airway - Risk för sömn apnee **Primär läppkirurgi:** Vissa ställen erbjuder lip taping treatment, man tejpar fast läpparna och har det 24/7. Innan Cheilorhinoplasty (rekonstruktiv plastik av läpp och näsa) som utförs vid 3 månaders ålder. Målet med denna behandling är att förbättra näsans symmetri. I vanliga fall rekonstruerar man läppen och utför även en primär näsplastik eller cheilorhinoplasty→ Då sluts näsgolvet och näsborrarna för att åtgärda asymmetrin. **Primär gomkirurgi:** Det primära målet med cleft palate slutning är att forma anatomi, då en funktionellt intakt gom för att förbättra konsumtion av förtäring, normal talförmåga, normal maxillofacial växt och även för en normal hörselutveckling. Timingen av det första kirurgiska ingreppet skiljer sig också lite men är vanligtvis mellan 3-5 månader. **Secondary surgury** Vissa av dessa patienter kommer att behöva en andra operation. Kan vara för att förbättra talförmågan, fistel slutningar och ortognatisk kirurgi efter ungdomsåren. Talförbättringskirurgi behövs i 20% av fallen där velofaryngela insufficiens inte kan hanteras av endast talterapi. **Velopharyngeal insufficency** Följer av primär palatoplast kan innefatta velofaryngela problem och residual fistel. Problem som kan innebära att man har problem med talförmågan, man talar mer genom näsan än genom munnen. Detta kan uppstå genom ex CLP, traumatiskt eller iatrogeniskt genom ex ortognatisk operation eller adenoidavlägsning. **Fistelformation** Fistel kan definieras som ett epitelklätt hål. Dessa kan vara små, icke symtomatiska eller så kan de vara stora och exemeplvis påverka talet genom ex hypernasalt tal. Vid CP kirurgi binder en fistel munhålan med näshålan eller sinus maxillaris. **Otitis media and hearing impairment in cleft children** Detta är väldigt vanligt bland barn med CPL och CP där vätska kan ansamlas i mellanörat och kan vara kvar där i minst 3 månader och kan leda till förlorad hörsel. De palatala musklerna kan displaceras vilket leder till en dysfunktion i örontrumpeten som i sig leder till en dålig mellanöreventilation och negativt tryck → nedsatt hörsel → långt gången nedsatt hörsel kan påverka talet. **Dentala mål:** Målet med ortognatkirurgi är att utnyttja tillväxtpotentialen hos craniofaciala skelettet och guida de tillgängliga tänderna och käkarna in i en optimal, funktionell och estetisk position. Läpp och gom ärr kan resultera ur transversala problem som korsbett, både antero-posteriort och bucco-lingualt. Övertal av tänder är vanligt hos pat med klyftor. Pedodontister har utmaning i att säkerställa reparation av ofta små tänder, under mineraliserade eller dysmorfa tänder (konstig form) som kan finnas hos en pat med klyftor. Detta är speciellt utmanande vid BCLP (bilateralt kluven läpp och gom), där det är viktigt att behålla tänderna vid läppen (prolabial segment). **Alveolär bentransplantation:** I de fall då CL involverar alveolarutskottet i ök, eller vid CLP vid en uppenbar/tydlig stör/involverar alveolarutskott→ kommer alveolarutskottet behöva rekonstruktion för att säkerställa en stabil ihopsatt maxilla (one piece maxilla) och för att förse med tillräckligt alveolärt ben för eruptionen av ök caniner o möjligtvis laterala incisiver (12,22). Dessa rekonstruktioner kräver bentransplantation som kan tas från främre höftbenskammen (tas från höftbenet), revbenen eller mandibular symphysis graft (från hakan). → Varje av dessa ställen har fördelar/nackdelar. * **Ortognatkirurgi:** Ärr i läppen och gommen, och några andra beh som används vid CLP kan leda till hyperplasier i maxillan. Dessa kan synas på olika sätt, från underbett (att uk växt fram/åkt fram) till stor/tydlig retrusion av mellanansiktet (motsats till protrusion). Om retrusionen är svår kommer pat behöva ortognatkirurgi. Vissa behandlare betraktar sån hypoplasi i mellanansiktet som dålig kvalite på behandling. Sånna fall av maxillära hypoplasier kan korrigeras med Le Fort 1 osteotomi. Le fort 1 osteotomier hos CLP patienter är associerat med större risk för återfall och postoperativa talsvårigheter pga velofaryngeal otillräcklighet (insufficiens). Ortognatkirurgi utförs ofta efter att man slutat växa. ### **KAP 29 \- TMD** TMD är ett generiskt namn som står för både muskulära problem och ledproblem. Oklar etiologi men biopsykosocial modell→ stress, ångest, katastrofiering tankar osv är initierade och vidmakthållande. **Klinisk us:** - Tuggmusklerna us genom bilateral palpation spec masseter och temporalis. - Käkens funktion us genom att pat får gapa o stänga, protrusion, laterotrusion och ev smärta under tiden. - Palpation på käkleden. - Käkledsljud fångas upp. - Normalomfång är 45mm vertikalt och 7 mm horisontellt genom protrusion och laterotrusion. Kan få nedsatt rörelse pga rörelsehinder i leden ex diskdisplacering eller pga muskler. - Om musklerna är involverade i nedsatt rörelseomfång kan man öka omfånget genom att trycka lätt på incisiverna vid gapning. Men om det är pga disken så kommer man ej kunna öppna ytterligare. - Även om ocklusionen inte ses som etiologi till TMD är det viktigt att undersöka dessa för tecken på attrition eller traumatisk ocklusion. - Tungan kan visa tecken på att man biter ihop, eller kind lister osv. **Röntgen us:** - CBCT används mer och mer för hård vävnadsförändringar i TMJ. - MRI med eller utan kontrast rekommenderas för pat där man misstänker artrit eller mjukvävnadsförändringar i TMJ. MRI är bästa us för att se diskens position. - Ultraljud av TMJ används mer speciellt hos barn med JIA, men svårt att förstå vad man hittat. **Psykologisk bedömning:** - **Axis 1:** klinisk us. Beskriver smärta från muskler eller käkled, huvudvärk tillskriven TMD, diskdisplaceringar och degenerativa ledsjukdomar. - **Axis 2:** psykologiska faktorer. Beskriver nivå av påverkan från psykologiska faktorer både som konsekvens av kronisk smärta och som bakgrundsfaktorer som påverkar smärtan. **Klassifikation:** - **Myalgi** - **Diskdisplacering** - **Osteoartrit/Degenerativ ledsjukdom.** - **Artrit:** 1. **Traumatisk artrit** * Induceras av trauma mot TMJ som tuggning av hårda objekt, bruxism, parafunktion eller trauma från olyckor. * Symtom som öppet bett vid påverkade sidan och reducerade funktioner av mandiblen. * Hanteras med skonsam kost, observation och NSAID. * Bettskena kan övervägas om parafunktion ses som en del i etiologi. 2. **Infektiöst** * Orsakas av bakteriell infektion i leden. Etiologin kan vara kirurgi i leden, penetrerande trauma eller hematologiskt spridd från tandinfektioner eller från mellanörat. * Symtom som svullnad och rodnad, reducerad käkfunktion, feber och generellt obehag. Man bör ta blodprov, bakterieprov för att utreda bakteriemi, CRP (C-reaktivt protein) nivå och leukocyter. * Beh för infektiös artrit är antibiotika beroende på mikrobiologisk analys och artrocentes.Utöver det bör man även utreda o beh orsak till infektion. 3. **Immunologisk** * Inkluderar flera olika generaliserade sjukdomar som kan påverka TMJ. * Vanligaste är RA, psoriasisartrit, ankylotisk spondylit och juvenil idiopatisk artrit (JIA). - **Subluxation/luxation** **Differentialdiagnoser:** Flera tillstånd kan likna myalgi och TMJ tillstånd. Även om dessa diagnoser är ovanliga ska man tänka på att de kan finnas - Karies och parodontit - Sinuit - Olika typer av huvudvärk - Neurologiska sjukdomar - Psykiatriska sjukdomar - Hjärttillstånd spec angina pectoris eller infark - Benigna eller maligna tumörer i huvud-hals region. **Kirurgisk behandling** Minimalinvasiv behandling först. Förutom vid fall som inte kan åtgärdas konservativt som frakturer, ankylos och tumörer. **Remiss till käkkirurgi vid**: - Fraktur i käkled området - Tumör och missbildningar (patologi där man misstänker tumör) - En ren ankylos. Om man väljer kirurgi ska patienten ha både TMJ-patologi och reducerad funktion. Ofta är det bara smärta och då ska man vara försiktig om inga andra symtom finns. **Injektion:** - Kan utföras på musklerna eller leden, kan ha olika mål men huvudindikationer är för att kunna ställa diagnos samt behandling av smärta och inflammation. Lokalanestesi kan vara del av us med direkt svar på intensitet och lokalisation samt förmåga att gapa. Injektion i leden kan också göras med lokalanestesi själv och olika antiinflammatoriska läkemedel. **Artrocentes:** - Bedövning av leden, två nålar sätts in, man spolar in NaCl och kan avsluta med att spruta in lite antiinflammatoriskt. Minimala kirurgiska åtgärden och kan vara indicerad spec för pat med diskdisplacering utan återgång och smärta, samt pat med artrit eller osteoartrit. **Artroskopi:** - Titthål för att kolla i käken och samtidigt rensa. Blivit populärt vid diskdisplacering med eller utan återgång samt pat med artrit eller osteoartrit. Man har minskat storleken på artroskopet, den tunnaste nu är 1,2mm. Käkleden är liten och därför är det en utmaning med artroskopi. **Diskreparation:** - Har använts av några kirurger men hittills är det lite evidens att disken kommer att stanna i den nya reparerade positionen. Hos vissa patienter har det minskat smärta. **Diskektomi:** - Tar bort en del av disken som är i vägen. Har varit framgångsrikt, spec för diskdisplacering utan återgång. Många pat fick iatrogena ledskador pga ersättning med andra material (silastic or proplast). Totalprotes av leden kan då vara sista utväg för käkleder som skadats vid tidigare kirurgi, trauma eller artrit. **Eminektomi:** - För beh av långtids subluxation eller återkommande luxation. Reposition av kondylerna bör vara standardbehandling. **TMJ ankylos behandling:** - Ovanligt och kan bero på frakturer, artrit eller tidigare kirurgi. Beh har baserats mest på korttidsstudier utan kontrollgrupper. Positionera om vävnad som bukfett eller temporalis fascia? Eller total ledprotes. [image1]: [image2]: